Приложение
Форма письма, которую отправляли пациентам утратившим связь с клиникой
Уважаемый(ая)
Клиника факультетской хирургии им.
С.П.Федорова ВМедА, где Вынаходились на обследовании и лечении в
году по поводу опухоли
надпочечника, интересуется состоянием Вашего здоровья. Мы приглашаем Вас пройти обследование в условиях нашей клиники. Для согласования времени консультации или госпитализации просим Вас связаться с нами по телефону (указан ниже). Нам очень Важна информация о состоянии Вашего здоровья.
Если Вы по каким-либо причинам не можете связаться с нами или ответить на наше письмо, мы просим Ваших близких связаться с нами.
С уважением, коллектив клиники факультетской хирургии им. С.П.Федорова ВМедА.
Адрес: 194175, Санкт-Петербург, Пироговская наб., 3. Клиника факультетской хирургии им. С.П.Федорова.
Телефон для связи с 20.00 до 21.00:
8-911-210-89-90, Ромащенко Павел Николаевич 8-911-023-01-69, Бабич Александр Игоревич,
Анкета-опросник (SF-36) для оценки качества жизни больных до и после удаления адренокортикального рака
Инструкция. Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузка- ми.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
| (обведите одну цифру) | |
| Отличное | 1 |
| Очень хорошее | 2 |
| Хорошее | 3 |
| Посредственное | 4 |
| Плохое | 5 |
2.
Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, чтобыло год назад?
| (обведите одну цифру) | |
| Значительно лучше, чем год назад | 1 |
| Несколько лучше, чем год назад | 2 |
| Примерно такое же, как год назад | 3 |
| Несколько хуже, чем год назад | 4 |
| Гораздо хуже, чем год назад | 5 |
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, воз-
можно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состо- яние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже фи- зических нагрузок? Если да, то в какой степени?
| (обведите | одну | цифру | в | каждой | Да, | значи- | Да, | немного | Нет, | совсем | не |
| строке) | тельно огра- ничивает | ограничи- вает | ограничивает |
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | 2 | 3 |
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, порабо- тать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | 1 | 2 | 3 |
| в. Поднять или нести сумку с про- дуктами | 1 | 2 | 3 |
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | 1 | 2 | 3 |
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | 1 | 2 | 3 |
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | 1 | 2 | 3 |
| ж. Пройти расстояние более одного километра | 1 | 2 | 3 |
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов | 1 | 2 | 3 |
| и. Пройти расстояние в один квар- тал | 1 | 2 | 3 |
| к. Самостоятельно вымыться, одеться | 1 | 2 | 3 |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
| (обведите одну цифру в каждой строке) | ДА | НЕТ |
| а. Пришлось сократить количество времени затрачи- | 1 | 2 |
| ваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | 1 | 2 |
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополни- тельных усилий) | 1 | 2 |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вы- зывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятель- ности, вследствие чего
| (обведите одну цифру в каждой строке) | ДА | НЕТ |
| а. Пришлось сократить количество времени, за- трачиваемого на работу или другие дела | 1 | 2 |
| б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно | 1 | 2 |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение по- следних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не мешало | 1 |
| Немного | 2 |
| Умеренно | 3 |
| Сильно | 4 |
| Очень сильно | 5 |
дели?
7.
Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 не-
(обведите одну цифру)
| Совсем не испытывал(а) | 1 |
| Очень слабую | 2 |
| Слабую | 3 |
| Умеренную | 4 |
| Сильную | 5 |
| Очень сильную | 6 |
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам зани- маться Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не мешала | 1 |
| Немного | 2 |
| Умеренно | 3 |
| Сильно | 4 |
| Очень сильно | 5 |
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким бы- ло Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель...
| (обведите одну цифру в каждой строке) | Все время | Боль- шую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу |
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| б. Вы сильно нервнича- ли? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| в. Вы чувствовали себя | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиро- творенным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энер- гии? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и пе- чальным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное
состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родствен- ников и т.п.)?
| (обведите одну цифру) | |
| Все время | 1 |
| Большую часть времени | 2 |
| Иногда | 3 |
| Редко | 4 |
| Ни разу | 5 |
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каж- дое из ниже перечисленных утверждений?
| (обведите одну цифру в каждой строке) | Опреде- ленно верно | В основ. верно | Не знаю | В основ. неверно | Опреде- ленно неверно |
| а Мне кажется, что я более скло- нен к болезням, чем другие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| г. У меня отличное здоровье | 1 | 3 | 3 | 4 | 5 |
Если адресат по каким-либо причинам не может ответить, просим род- ственников больного сообщить о нем хотя бы некоторые сведения.
Заполненную анкету просим направить в конверте по адресу:
194175, Санкт-Петербург, Пироговская наб., 3. Клиника факультетской хирур- гии. Ромащенко П.Н.
