1.3.5. Технология предоставления медицинских услуг по системе обязательногомедицинского страхования

Действующая базовая программа ОМС утверждена в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Гарантированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. В рамках базовой программы осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. Все виды скорой

медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Субъектами ОМС являются:

застрахованный;

страхователь;

страховая медицинская организация;

медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право:

на выбор страховой медицинской организации и медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

на получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от размера фактически выплаченных взносов;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС:

для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

для наемных работников - работодатели;

Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они одновременно являются и застрахованными, и страхователями.

При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.

Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской организации; осуществление контроля выполнения договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключить договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Другим субъектом ОМС являются страховые медицинские организации.

Страховая медицинская организация выбирает медицинское учреждение для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участвует в аккредитации медицинских учреждений и в определении тарифов на медицинские услуги; предъявляет иски медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Обязанности страховой медицинской организации:

осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС;

выдача застрахованному или страхователю медицинских полисов;

контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;

защищать интересы застрахованных граждан.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научно- исследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Обязательное медицинское страхование является единственным видом государственного социального страхования, который предоставляется на основании договора между страхователем и страховой медицинской организацией. В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется организовать и финансировать оказание застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества по программам ОМС.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соответствующие соглашения.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Она обязана защищать интересы пациентов при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи. В случае возникновения конфликтной ситуации пациенту следует обращаться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС.