<<
>>

6. Особенности технологии медицинского страхования

Система МС опирается на следующие базовые принципы: 1) клиент выбирает врача общей практики в момент заключения договора, заранее советуясь со знакомыми; 2) счет выставляется за каждую процедуру; 3) врач выписывает клейм, госпиталь - все остальное; 4) если клиент в состоянии оплатить клейм, то компания обычно не вправе отказать ему в заключении договора страхования.
Однако с учетом ситуации существует определенный процент так называемых санитарных потерь.

Большую роль в организации МС играют страховые агенты. В США к страховым агентам относят: страхового адвоката, собственно страхового агента и семейного врача. В каждом штате есть страховые уполномоченные. Они тестируют людей, желающих стать агентами страховых компаний, а также изучают, какие типы страховок могут быть реализованы в данном штате. При групповом страховании (свыше 50 человек) предоставляются финансовые льготы.

На каждого клиента страховой компании и его иждивенцев заводится личная карточка, в которую вносятся следующие сведения: имя и фамилия застрахованного, номер контракта, информация о различных дополнительных пунктах договора и поправках к нему, заносимый в компьютер членский номер, имя врача общей практики (семейного врача) и т.п.

Ранее при традиционной системе МС клиент мог посетить множество специалистов (ревматолога, кардиолога, хирурга и др.), однако никто не

координировал вопросы его лечения в целом. По новой системе управления медицинской помощью при заболевании пациент должен прежде всего обратиться к врачу общей практики, который решает, нужен ли пациенту специалист. В случае необходимости экстренной помощи (при травмах, кровотечениях и т.п.) клиент может прямо направляться в больницу. Если клиент, соблюдая правила, посещает врача общей практики и этот врач направляет его к специалисту, все счета оплачиваются МСК согласно категории страхового полиса; если же клиент решил не ходить к врачу общей практики, а прямо направляется к хирургу, ему возмещают меньший процент затрат на медицинские услуги. Такая система создает финансовый стимул для посещения пациентом врача общей практики и заинтересовывает врача .в экономии средств.

Врач имеет регулярное число визитов, но ему выгодно сократить их до разумного минимума. То же относится и к специалистам. При экономии средств врач получает премию от страховой компании.

Если основной врач посылает пациента к специалисту, а специалист в свою очередь намеревается поместить больного в больницу, то он должен проинформировать об этом страховую компанию. Ее должны информировать также клиент либо основной врач, а иногда оба, поскольку клиент заинтересован в том, чтобы за него заплатили. Если врач в течение двух суток не сообщит в компанию о госпитализации больного, на него накладывается штраф в 500-1000 долл. Если врач не сообщит в МСК о какой-либо дорогостоящей процедуре, величина оплачиваемого компанией тарифа может быть снижена до 60%. Если специалист направляет клиента в стационар для планового лечения, то МСК за 10 дней осуществляет проверку необходимости этого. В то же время МСО не следят за тем, как пациент следует предписаниям врача. Штрафные санкции за нарушения, как правило, не предусмотрены. Поэтому все же бывают случаи, когда страховым компаниям предъявляются счета за услуги, которые не были оказаны.

МСК заключает контракт непосредственно с каждым отдельным врачом, либо контракт заключается с помощью специальной организации по охране здоровья. Врач и страховая компания часто отдельно оговаривают тарифы и то, как врач будет выполнять технологию той или иной процедуры. Врач обычно заключает договор с несколькими страховыми компаниями. Но он гарантирован в получении 100% заработка только в том случае, если соблюдает все правила страховой компании и своевременно сообщает ей о своих действиях. Если он хотя бы раз обманет компанию, то потом всю жизнь будет нести это клеймо и ни одна компания с ним больше не заключит договор.

<< | >>
Источник: Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.. Медицинское страхование. - М.: Наука, 1994- 312 с.. 1994

Еще по теме 6. Особенности технологии медицинского страхования:

  1. Два подхода к решению проблем социального страхования
  2. 2. Современное состояние медицинского страхования в России
  3. 6. Особенности технологии медицинского страхования
  4. 2.1. Структура услуг в социальной сфере
  5. 2.3. Инновационные формы оказания услуг в социальной сфере
  6. 1.3. Тенденции и направления государственной политики в области «новой экономики»
  7. 2. Страхование редких событий и крупных рисков
  8. 1.3.2. Технология предоставления пособий по временной нетрудоспособности
  9. 64. Техника и технологии в эпоху НТР
  10. Тема занятия 3 ТРУДОВОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И СМИ ОСОБЕННОСТИ ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ В СМИ Нормативные правовые акты
  11. Приложение 1. Общие черты и страновые особенности экспорта ПИИ из государств БРИКС
  12. К правовому государству и гражданскому обществу
  13. Общественное страхование и его воздействие на экономику в системе мер управления риском
  14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  15. Список литературы
  16. Страхование. Медицинское страхование. Виды медицинского страхования: обязательное и добровольное. Фонды медицинского страхования