<<
>>

Страхование. Медицинское страхование. Виды медицинского страхования: обязательное и добровольное. Фонды медицинского страхования

Страхование - отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых страховых взносов (страховых премий).

ветственности

Отрасль:

1. Имущественное (объект - материальные ценности).

2. Страхование уровня жизни (объект - жизнь, здоровье, трудоспособность):

♦> социальное страхование;

♦♦♦ личное страхование.

3. Страхование предпринимательских рисков (объект - потенциальная возможность различных потерь доходов):

♦♦♦ страхование прямых рисков потерь доходов;

♦♦♦ страхование косвенных рисков потерь доходов.

4. Страхование ответственности (объект - обязанность выполнить договорные условия по поставкам продукции, погашению задолженности кредиторам и Т.Д.):

♦♦♦ страхование задолженности;

♦♦♦ страхование гражданской ответственности.

Подотрасль. Страхование имущества государственных предприятий, арендаторов, кооперативных и общественных организаций, имущества граждан.

Вид страхования - страхование конкретных однородных объектов в определенном объеме страховой ответственности по соответствующим тарифным ставкам. Примеры: страхование пенсий по возрасту, от несчастных случаев, страхование детей, страхование погашения кредита и т.д.

Принципы обязательного страхования:

О автоматичность распространения на объекты, указанные в законодательстве;

О независимость внесения страховых платежей (в случае неуплаты- изымаются в судебном порядке);

О сплошной охват (регистрация застрахованных объектов ежегодно);

О бессрочность (в течение всего периода пользования застрахованными факторами);

О нормирование страхового обеспечения;

О устанавливается законодательством перечень объектов страхова

ния, а также объем страховой ответственности, уровень нормы страхового обеспечения, порядок установления тарифных ставок, периодичность внесения страховых платежей, основные права страховщиков и страхователей.

Принципы добровольного страхования:

О действует в силу закона и на добровольных началах;

О имеет выборочный охват;

О имеет ограничение сроком страхования;

О на основе уплаты разового или периодических страховых взносов;

О добровольное участие только для страхователя; страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если это не противоречит условиям страхования по законодательству.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

В ряде государств в соответствии с программами медицинского страхования реализуется ОМС, которое гарантирует объём и условия оказания медицинской, лекарственной помощи гражданам.

Целью ОМС является обеспечение всем гражданам равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёмах соответствующих программ.

Введение ОМС означало появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования: бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополняется внебюджетными, в числе которых определяющими являются обязательные страховые взносы.

Формирование доходов фондов ОМС осуществляется за счёт страховых взносов предприятий, организаций и предпринимателей, а также средств государственного бюджета.

Субъектами медицинского страхования являются:

- гражданин;

- страхователь;

- страховая медицинская организация;

- ЛПО.

Страхователями при ОМС являются:

• для неработающего населения - органы государственного управления;

• для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, иными словами, - работодатели.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования - ЛПО и другие учреждения, имеющие соответствующую лицензию на оказание медицинской помощи.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Страховая медицинская организация в соответствии с договором, заключённым со страхователем, обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества по программам ОМС.

Финансовая основа государственной системы ОМС - отчисления страхователей на ОМС и бюджетные платежи за ОМС неработающего населения.

Важный элемент в системе ОМС - страховая медицинская организация. На нее возложены следующие основные функции:

- организация и финансирование ОМС путём оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами ОМС;

- осуществление контроля за объёмами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.

Средства, поступившие от территориального фонда ОМС, носят целевой характер.

Конечным получателем средств являются ЛПО, которые оказывают медицинские услуги населению. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счёт средств ОМС, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.

ЛПО ведут учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчётности. Расчёты с ЛПО производятся путём оплаты их счетов.

Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения.

Переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Условиями положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объем финансовых ресурсов здравоохранения являются:

1. Стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии перманентного спада, то снижается фонд оплаты труда, свертываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

2. Сочетание элементов разных систем финансирования.

Распределение средств между страховщиками может осуществляться

следующими основными способами:

1. Сбор взносов осуществляется каждой страховой организацией с одновременным перераспределением страховых взносов на основе установленного государством норматива финансирования на 1 жителя.

2. Одна из страховых организаций выделяется в качестве социально ответственной и страхует основную массу населения (в том числе, группы лиц с высокими «рисками»), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков.

З. Создание специальных государственных организаций - фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному нормативу на 1 одного жителя. Этот способ требует дополнительных затрат на содержание специальной структуры, но одновременно он обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС. Кроме того, обеспечивается равенство всех страховых организаций по их роли в системе ОМС.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе следующих вариантов:

1. Двухканалъная система поступления средств в ЛПО. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы ЛПО (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС - другие.

Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Недостатки двухканальной системы:

- наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения и органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования;

- единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам, при этом сложно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность;

- в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируются из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи;

- консервируются излишние мощности ЛПО, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы Л ПО;

- снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПО вне связи с объемами помощи;

- ограничивается хозяйственная самостоятельность ЛПО в силу практики контроля за целевым использованием средств ОМС; под целевым использованием понимается расходование средств строго по разрешенным статьям сметы расходов.

2. Слияние потоков финансирования из разных источников на вышестоящих уровнях', не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в ЛПО на одноканальной основе.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая частъ государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в ЛПО из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС.

Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования ЛПО на основе единого плана и единого режима поступления средств.

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения.

Соответственно, базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с ЛПО становится доминирующей. Страховщик формирует заказ на: общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. ЛПО, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

Второй вид медицинского страхования - ДМС, являющееся дополнительным источником финансирования здравоохранения.

ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.

Страхователями при ДМС могут быть:

- отдельные дееспособные граждане;

- предприятия, представляющие интересы граждан.

ДМС осуществляется в рамках договора между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии, с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС.

По ДМС помощь оказывается только тем лицам, которые заключили договор и своевременно платят страховые суммы. Размер страховых взносов определяется страховщиком исходя из состояния здоровья страхователя и тарифов, установленных ЛПО на медицинские услуги.

Договор ДМС в основном заключают предприятия и организации в отношении своих работников.

ДМС не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС.

ДМС имеет целый ряд преимуществ как для системы здравоохранения в целом, так и для отдельных ЛПО:

- удовлетворяет потребности относительно состоятельных граждан и работников платёжеспособных предприятий, что позволяет государству на- правлять свои весьма ограниченные финансовые ресурсы на предоставление медицинской помощи социально незащищённым слоям населения;

- мобилизует дополнительные внебюджетные средства для инфраструктуры регионального здравоохранения, что, в свою очередь, способствует внедрению новых технологий и повышению эффективности медицинской помощи;

- ЛПО, оказывающие медицинскую помощь по ДМС, не только получают дополнительный источник финансирования, но и пользуются налоговыми льготами.

ДМС имеет целый ряд преимуществ для страхователей:

- средства, направляемые на ДМС из прибыли предприятий, подлежат льготному налогообложению;

- наличие ДМС для работников повышает степень привлекательности данного предприятия для потенциальных работников, что особенно актуально в связи с сокращением численности населения трудоспособного возраста с регрессивным типом населения.

Преимущества ДМС для застрахованных:

- значительное расширение потребительского выбора;

- отсутствие необходимости поиска производителей той или иной медицинской услуги;

- отсутствие необходимости оплачивать получение медицинской услуги из собственных средств.

Не менее важным преимуществом является и наличие более высокого сервиса в ЛПО, работающих в системе ДМС.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды ОМС.

Фонды ОМС являются самостоятельными государственными и некоммерческими финансово - кредитными учреждениями.

Государственный фонд ОМС предназначен для:

- выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

- финансирования целевых программ в рамках ОМС;

- осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств ОМС.

Финансовые средства государственного фонда ОМС образуются за

счёт:

- части средств предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности на ОМС в размерах, установленных законом;

- взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

- нормированного страхового запаса финансовых средств фонда и иных поступлений.

Основные задачи этого фонда состоят в:

1. Обеспечении предусмотренных законодательством прав граждан в системе ОМС.

2. Достижении социальной справедливости, равенства всех граждан в системе ОМС.

3. Разработке и осуществлении комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС.

4. Создании условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи.

Финансовые средства государственного фонда находятся в собственности государства, являются целевыми, не входят в состав бюджета, других фондов и изъятию не подлежат.

Территориальный фонд ОМС осуществляет:

- финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившими договор ОМС по дифференцированным среднедушевым нормативам;

- финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;

- предоставление кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;

- контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.

Источниками доходов территориального фонда являются:

• страховые взносы работодателей в виде отчислений от социального налога;

• страховые платежи на неработающее население;

• доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;

• нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда.

Территориальный фонд создаётся по решению органов государственной власти для реализации государственной политики в области ОМС как составной части системы государственного социального страхования.

В числе основных задач территориального фонда обеспечение законодательных прав граждан в системе ОМС, обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

3.3.

<< | >>
Источник: Часнойть Р.А. и др.. Общественное здоровье и здравоохранение: экономика, финансирование и управление / - Гродно: ГрГМУ,2008. - с.. 2008

Еще по теме Страхование. Медицинское страхование. Виды медицинского страхования: обязательное и добровольное. Фонды медицинского страхования:

  1. 2. Пенсионные фонды
  2. Общие принципы построения системы социального страхования.
  3. Механизмы реализации модели социального страхования
  4. Демократические принципы организации страхования
  5. Медицинское страхование.
  6. 6.5. Перестрахование
  7. 3.4. Вопросы медицинского страхования
  8. Виды ДМС.
  9. 2. Современное состояние медицинского страхования в России
  10. Общий обзор медицинского страхования.
  11. Особенности системы медицинского страхования.
  12. 1. Общие принципы организации медицинского страхования
  13. 63. ПОНЯТИЕН ЮРИДИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ
  14. 4. Основные виды обязательного страхования в РФ
  15. Страховые медицинские организации
  16. 1. Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхованияОсобенности ДМС
  17. 1.3.5. Технология предоставления медицинских услуг по системе обязательногомедицинского страхования
  18. Страхование. Медицинское страхование. Виды медицинского страхования: обязательное и добровольное. Фонды медицинского страхования
  19. Г осударственные социальные внебюджетные фонды.
  20. § 2. Характеристика отдельных видов преступлений, предусмотренных главой 30 УК РФ