<<
>>

5. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании

Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой - для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба.
В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.
Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.
Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страхо-вая компания разрабатывает отдельные Программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.
В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.
В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики - медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.
Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в сле-дующем порядке.
1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:
¦ амбулаторно-поликлиническую;
стационарную;
комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и ста-ционарную).
Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле: Н
Б _ ст , (1)
ст 100 - н,% V '
где Бст - брутто-ставка, ед.;
Нст - нетто-ставка, ед.;
н - нагрузка, %.
Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:
Нст = Но+Нр, (2)
где Но - основная часть нетто-ставки. Она определяется как: Но = 100*В/С*р, (3)
В - среднее возмещение, ед.; С - средняя страховая сумма, ед.;
р - вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле:
р = [1 - (1 - р1)*(1 - р2)*..*(1 - рк)], (4)
р1, р2, ... рк - вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;
Нр - рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:
при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле
НР _ Но *а(у) *
Л
1 - р + (*)2, (5)
n * р
а(у) - гарантия безопасности, определяемая по таблице 7.1; а2 - среднеквадратическое отклонение среднего возмещения; n - число договоров страхования.
при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле
Нр _ Но *а(у) , (6)
V n-1
n - число лет наблюдения.
при разработке новой Программы ДМС по формуле
1-р
НР _ 1,2 * Но *а(у) *
р (7)
i
n * р
n - прогнозируемое число договоров ДМС.
С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
группа здоровья 1 - практически здоровые лица без отягощенной на-следственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
группа здоровья 2 - практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету, сердечнососудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе - черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
группа здоровья 3 - лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.
Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, го-родскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.
Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбула- торно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
<< | >>
Источник: Грищенко Н.Б.. Основы страховой деятельности: Учебное пособие. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та,2001. 274 с.. 2001

Еще по теме 5. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании:

  1. Глава 4. Нормативно-правовое регулирование страховой деятельности
  2. ПРЕДИСЛОВИЕ
  3. 5. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании