5. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страхо-вая компания разрабатывает отдельные Программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики - медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в сле-дующем порядке.

1.

¦ амбулаторно-поликлиническую;

стационарную;

комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и ста-ционарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле: Н

Б _ ст , (1)

ст 100 - н,% V '

где Бст - брутто-ставка, ед.;

Нст - нетто-ставка, ед.;

н - нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

Нст = Но+Нр, (2)

где Но - основная часть нетто-ставки. Она определяется как: Но = 100*В/С*р, (3)

В - среднее возмещение, ед.; С - средняя страховая сумма, ед.;

р - вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле:

р = [1 - (1 - р1)*(1 - р2)*..*(1 - рк)], (4)

р1, р2, ... рк - вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;

Нр - рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:

при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле

НР _ Но *а(у) *

Л

1 - р + (*)2, (5)

n * р

а(у) - гарантия безопасности, определяемая по таблице 7.1; а2 - среднеквадратическое отклонение среднего возмещения; n - число договоров страхования.

при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле

Нр _ Но *а(у) , (6)

V n-1

n - число лет наблюдения.

при разработке новой Программы ДМС по формуле

1-р

НР _ 1,2 * Но *а(у) *

р (7)

i

n * р

n - прогнозируемое число договоров ДМС.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

группа здоровья 1 - практически здоровые лица без отягощенной на-следственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;

группа здоровья 2 - практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету, сердечнососудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями.

группа здоровья 3 - лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, го-родскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.

Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.

Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбула- торно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.