<<
>>

9.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ РАДИОЛОГИИ

Медицинская диагностика, в распоряжении которой широкий ассортимент методов исследования — дешевых и дорогостоящих, инвазивных и необременительных для больного, высокоинформативных и ограниченной информативности,— ставит врача-диагноста перед выбором: как обеспечить наиболее высокую эффективность диагностического процесса, каким методам отдать предпочтение, в какой комбинации и последовательности их применить.

Очевидно, что подходы к диагностике будут значительно различаться в зависимости от того, имеет место острое или хроническое заболевание, проводят плановое обследование или оказывают неотложную медицинскую помощь, выполняют детальное и углубленное обследование или организуют скрининг, охватывающий значительную часть населения. Во всех этих ситуациях необходимо уметь правильно оценивать эффективность метода диагностики, причем сделать это нужно на объективной, научной основе. Для научного обоснования применяемых в медицине диагностических исследований и способов лечения заболеваний существует методологический инструмент, который именуется доказательной медициной. В настоящее время доказательная медицина является общепринятым международным стандартом при проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Доказательная медицина - это концепция организации медицинских знаний, основанная на строгих научных данных. При этом личный опыт, авторитет коллег и литературные данные имеют вторичное, подчиненное значение. Главенствующим принципом принятия врачебного и управленческого решения является только объективный факт.

За рубежом существуют другие наименования этого раздела медицинской науки: evidence-based medicine - EBM (медицина, основанная на фактах), evidence-based practice - EBP (практика, основанная на доказательствах), - evidence-based decision making - EBDM (принятие решения, основанное на фактах), - evidence- based health care - EBHC (доказательное здравоохранение).

Эти понятия непременно нужно знать современному врачу, ибо он имеет постоянный и тесный контакт с Интернетом и, следовательно, должен был осведомлен в англоязычной терминологии. Частью доказательной медицины является доказательная радиология (evidence-based Radiology - EBR).

Все рассматриваемые термины отражают концепцию принятия врачебного решения, исходя из приемлемости научных и практических знаний, почерпнутых в научной литературе и относящихся к группе наиболее достоверных исследований, а также с учетом интересов здоровья пациентов и организации здравоохранения в целом. Таким образом, основная идея введения доказательной медицины во врачебную практику - минимизировать влияние человеческого фактора на деятельность врача.

Доказательная медицина состоит из четырех основных частей:

1. Доказательное использование методов диагностики.

2. Доказательное использование методов лечения.

3. Доказательный анализ медицинской литературы.

4. Доказательная организация и управление службой медицины.

Предпосылками для введения доказательной медицины

как научного знания явились несколько факторов, присущих медицинской деятельности. Главным при этом выступает ряд обстоятельств.

1. Диагноз в любых исследованиях всегда в известной степени неопределенен и поэтому должен выражаться через вероятности.

2. В каждом диагностическом исследовании постоянно заложена предвзятость.

3. В любом диагностическом исследовании в той или иной степени обязательно присутствуют случайные ошибки.

4. Принятие управленческого решения в организации управления медицинской службой всегда сопряжено с учетом политических и экономических обстоятельств, а также личностных свойств руководителя.

5. Информационные потоки медицинских данных, как правило, слабо структурированы.

Необходимо добавить, что диагностическая информация находится в постоянном развитии в соответствии с накоплением новых сведений в базах данных и интегрированных коммуникационных системах. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что при разумном подходе к диагностике всегда можно найти оптимальное взаимоотношение между наилучшим использованием информации, ее ценой, приемлемостью и обстоятельствами (контекстом) использования.

Для оценки эффективности диагностических исследований существует большое число критериев. Многие из них универсальны, т.е. применимы во всех областях клинической медицины, другие, характеризующие медицинские изображения, имеют специфическое для этого направления диагностики значение.

Под диагностической эффективностью метода исследования следует понимать способность данного метода (теста) выявить заболевание и охарактеризовать состояние организма при экономической доступности метода.

В медицинской диагностике выделяют качественную, или описательную, и количественную характеристики результатов. Последняя включает в себя различные виды измерений: радиоактивности биологических проб, величины органов, изображенных на экране дисплея, рентгеновской пленке, компьютерной томограмме и др. Все эти измерения, как бы точны они ни были, обязательно имеют некоторую степень погрешности. Это связано как с ограниченной точностью инструментов, с помощью которых проводят измерения (линейка, электронный прибор или другие технические средства), так и с вариабельностью измеряемого объекта: колебаниями биологических параметров человека во время исследования, флюктуациями чувствительности детекторов, неоднородностью потока электромагнитных квантов.

Перечисленные выше погрешности имеют случайный характер. Их влияние на точность измерения может быть уменьшено, если увеличить количество измерений объекта исследования или увеличить продолжительность каждого измерения. Погрешности такого рода называют случайными, или рандомизированными, ошибками.

Погрешности другого типа возникают при неправильной работе аппаратуры, калибровке лабораторного оборудования, технологии приготовления фармпрепаратов или химических растворов, а также вследствие ошибок, допущенных в расчетах. Конечные результаты подобных измерений во всех случаях оказываются либо завышенными, либо заниженными, т.е. всегда однозначно искаженными Подобные погрешности носят название систематических ошибок. Единственный способ избежать этих погрешностей — тщательно контролировать качество технических средств диагностики, следить за правильностью проведения диагностических процедур, корректно выполнять расчеты.

Для оценки эффективности методов измерения в медицинской диагностике, как и в других разделах медицины и биологии, применяют ряд критериев, главными из которых являются:

• точность измерения (accuracy) — соответствие результатов измерения истинному значению определяемой величины. Высокая точность измерения достигается при минимальных рандомизированных и систематических погрешностях;

• правильность измерения (correctness). Это качество измерения характеризует величину систематических погрешностей. Чем они меньше, тем более правильным оказывается измерение;

• сходимость измерений (precision). Данное качество измерений характеризует величину случайных ошибок. Чем они меньше, тем лучше сходимость измерений. Этот критерий показывает, насколько близки друг к другу измерения, выполненные в одинаковых условиях, т.е. в одной и той же лаборатории и на одном и том же приборе;

• воспроизводимость измерений (reliability). Этот критерий показывает, насколько близки между собой результаты измерений, выполненных в различных условиях, т.е. в разных лабораториях и на разных аппаратах. Поэтому в медицинской диагностике существует незыблемое правило - иметь собственный «внутренний» стандарт оценки результатов исследования, естественно с учетом всех имеющихся внешних данных.

Соотношение между точностью и сходимостью измерений при диагностических исследованиях, а также соотношением между рандомизированными и систематическими ошибками представлено на рис. 9.1 в виде «охоты за мишенью».

Рис.9.1. «Охота за мишенью. Связь между достоверностью (точностью) и сходимостью результатов, рандомизированными и систематическими ошибками исследований

Ведущими критериями успешности выполнения любого диагностического исследования являются его результативность, действенность (сила) и эффективность диагностического метода, а также его доступность.

Результативность диагностики (effective, effectiveness) применяется для выражения вероятности получения успешного результата у индивидуума или популяции в целом в результате осуществления данной лучевой технологии в усредненных условиях ее выполнения.

Другими словами, результативность - это следствие того, что делаются нужные, правильные вещи ( англ. doing the right things).

Эффективность диагностики (efficient, efficiency) относится к мастерству, с которым используются ресурсы для решения данной проблемы, в частности эффективной считается диагностика, при которой наибольшее число истинно положительных и истинно отрицательных результатов получается при минимальных затратах (финансов, времени, ресурсов). Эффективность - это следствие того, что правильно делаются эти самые нужные вещи (англ. doing the things right). Характеристика теста, обозначаемая как эффективность, предполагает использование данного метода в обычных (усредненных) условиях его применения. Понятно, что эффективность всегда будет ниже, чем сила метода. Для обозначения этого понятия используют также термин реальная эффективность. Отметим, что подавляющее большинство врачей работает именно на уровне эффективности процедуры, а фирмы, производящие медицинское оборудование, указывают в рекламных целях его силу.

Действенность (сила) диагностики (efficacy) - это способность диагностического теста, примененного в оптимальных условиях, влиять на решение врача касательно диагностики заболевания и ведения больного (лечения, реабилитации), т.е. влиять на здоровье, как индивидуума, так и населения в целом. Термин «сила метода» медицинской диагностики, таким образом, определяет меру успеха данного диагностического теста в идеальных условиях. Этот показатель иногда называют также внутренней оценкой метода исследования, или идеальной эффективностью метода диагностики.

Понятно, что результативность метода всегда будет ниже, чем его сила, поскольку она зависит от мастерства специалиста, обеспечивающего получение диагностического изображения, а также потому, что инфраструктура в усредненных условиях отнюдь не соответствует таковой в оптимальных условиях.

Оценивая метод диагностики в целом, необходимо учитывать, какова доступность (availability) данного метода диагностики для людей, которым необходимо выполнить данное исследование.

Имеются в виду финансовые и организационные аспекты этой проблемы.

В идеале врач должен иметь приемлемую стратегию исследования, которая обеспечивает актуальную, достоверную и необходимую информацию, чтобы руководствоваться ею при принятии клинических, научных и административно-управленческих решений. Эта информация должна быть приемлемой в нужное время, в нужном месте и в нужном формате. Она должна включать в себя непредвзятое отношение к имеющимся данным, базироваться на самых современных технологиях и стимулировать мастерство исполнения диагностических процедур.

Для того чтобы оценить диагностическую эффективность лучевого метода исследования, сравнивают его информативность, т.е. способность распознавать заболевание, с так называемым референтным, или эталонным, диагнозом. Такой диагноз носит также название золотого стандарта диагностики. Он устанавливается на основании результатов гистологического исследования (биопсии) или вскрытия (аутопсии), либо с учетом точных биохимических или клинических признаков болезни. Иногда под золотым стандартом понимают совокупность методов исследования, максимально полно и быстро решающих вопросы диагностики. Существует также понятие «стандартный критерий» (AMA Style Guide). Это - тест, обладающий наивысшей информативностью в разумных условиях. В последние годы в литературе иногда под золотым стандартом иногда понимается комплексная программа диагностического обследования, максимально эффективно отражающая состояние пациента

Для оценки информативности метода результаты его применения у определенной группы пациентов сводят в таблицу, называемую матрицей решений диагностики. При этом в зависимости от совпадения результатов лучевого исследования (Т+ - положительные решения, Т- - отрицательные решения) и фактического наличия заболевания (D- - здоровые, D+ - больные), т.е. референтного диагноза, ответ может оказаться правильным или неправильным. Возможны следующие варианты результатов оценки метода:

• Интерпретация «положительный» у больных с наличием заболевания — истинно положительные случаи, (TP, true positive);

• Интерпретация «отрицательный» у пациентов без заболевания (здоровые лица) — истинно отрицательные случаи, (TN, truenegative).

• Интерпретация «отрицательный» у больных с наличием заболевания - ложно отрицательные случаи, «пропуски», (FN, falsenegative). В теории проверки гипотез их называет ошибками первого рода, или «-ошибками.

• Интерпретация «положительный» у здоровых пациентов - ложно положительные случаи, «ложные тревоги», «гипердиагностика», (FP, falsepositive). В теории проверки гипотез такие ошибки относятся ко второму роду, или ^-ошибкам.

Как ложно положительные, так и ложно отрицательные ошибки представляют собой потери системы диагностики, они снижают диагностическую эффективность лучевого исследования. Ложно положительные решения (ложные тревоги) приводят к удорожанию диагностики, так как требуют дополнительных затрат на обследование пациентов. Поэтому в медицинском менеджменте они носят название ошибок производителя, т.е. лечебного учреждения. Ложно отрицательные решения (пропуски заболевания) по понятным причинам относят к ошибкам потребителей (пациентов).

9.2.

<< | >>
Источник: Королюк И.П.. Медицинская информатика : Учебник / - 2 изд., перераб. и доп. - Самара : ООО «Офорт» : ГБОУ ВПО «СамГМУ».2012.- 244 с. 2012

Еще по теме 9.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ РАДИОЛОГИИ:

  1. Лекция № 1. Тема: Содержание и основные понятия дисциплины «Прокурорский надзор».
  2. Тема 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ПРЕДМЕТ И СИСТЕМА КУРСА
  3. § 1. Основные понятия страхования
  4. § 1. Основные понятия страхования
  5. Тема 1. Основные понятия менеджмента
  6. 1.1. Основные понятия: управление, организация, персонал, управление персоналом.
  7. Глава 1 Основные понятия ИНС.
  8. Основные понятия и термины в страховании
  9. ТЕМА 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ЭТИКИ ДЕЛОВОГООБЩЕНИЯ
  10. 2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ЭТИКИ
  11. Раздел 1. Основные понятия, используемые в математической обработке данных
  12. 4 Основные понятия финансовой математики