<<
>>

6. Медицинские страховые организации

Система медицинского страхования децентрализована (более 2 тыс. различных страховых программ по медицинскому обслуживанию населения) (74). Страхованием здоровья занимаются почти 2 тыс.
страховых касс, построенных как по территориальному, так и по производственному принципу. Существуют также страховые кассы для определенных профессий (шахтеров, фермеров, моряков и проч.). Территориальные кассы придают системе универсальность, беря на себя страхование тех категорий населения, которые не охвачены страхованием на производстве. Некоторые страховые кассы специализируются на страховании служащих.

Больничные кассы должны разъяснять своим застрахованным опасность заболеваний и давать советы, каким путем их можно избежать или предотвратить. Они выявляют условия, опасные для здоровья и ухудшающие его, и влияют на их устранение. Больничные кассы работают с клиентами по предупреждению несчастных случаев, информируют о связи между заболеванием и условиями работы. Если имеется опасность для здоровья застрахованного, связанная с работой, то больничная касса должна немедленно уведомить об этом работодателя и застрахованного.

Около половины застрахованных, главным образом служащие, вправе выбрать страховую кассу. Это право имеют как отдельные граждане, так и предприятия-страхователи. В этом сегменте страхового рынка есть некоторые элементы конкуренции между страховщиками за клиентов. Ее мотивы определяются еще и тем, что в ФРГ страховые кассы одновременно выполняют и операции по добровольному страхованию. Поэтому привлечение клиентуры по обязательному страхованию создает условия для расширения добровольного страхования. Страховщики могут предложить своим клиентам дополнительные услуги, выходящие за рамки страховой программы. Остальные застрахованные прикрепляются к определенным страховым кассам без права выбора, что ограничивает конкуренцию на рынке МС.

Страховые же кассы между собой практически не конкурируют, поскольку правом выбора страховой организации обладает не все население, да и выбор этот ограничен: либо отраслевая, либо территориальная касса.

Основным принципом деятельности МСК является следующий: не должно создаваться дефицитов ни в системе ОМС, ни в частном секторе.

Заниматься МС разрешается только специализированным компаниям. Чаще всего это страховая больничная касса, являющаяся автономной организацией и наделенная правом устанавливать ставки страхового взноса свыше его базового уровня, расширять "пакет" медицинских услуг сверх базовой программы, выбирать форму расчетов с ЛПУ. Отсюда их полная финансовая независимость от государства. Страховые кассы являются органичной частью всей системы здравоохранения, его подсистемой. Представители органов управления входят в правление страховых касс и участвуют в решении вопросов установления ставок страховых взносов, ценообразования, содержания страховых программ. С другой стороны, страховые органы участвуют в планировании ресурсов и контроле за использованием средств. Они имеют твердые обязательства перед застрахованными, которые можно обеспечить только путем наличия оптимальной сети ЛПУ (с помощью планирования), трудовых ресурсов, технической оснащенности. Исходя из уровня больничного страхования, каждая касса сама устанавливает свой страховой взнос (самоуправление).

Если страховые кассы опираются на собственные ЛПУ, возникает необходимость увязки их деятельности с общей сетью ЛПУ, чтобы исключить дублирование, недоиспользование мощностей, слишком большие различия в уровне медицинской помощи, оказываемой разным группам населения. Административная работа в страховых кассах требует больших трудовых ресурсов. Так, штат Гановерского филиала МСК АОК составляет 700 человек.

Больничные кассы входят в состав одного из 11 земельных объединений, в свою очередь являющихся членами Национального объединения частных компаний. Работа касс подконтрольна правительству.

Функционирует около 1800 страховых касс.

Самая крупная больничная касса в ФРГ - общая местная больничная касса (АОК), в которой застрахован каждый второй гражданин страны и которая открыта для всех групп населения (студентов, служащих, рабочих и т.д.). Она функционирует по территориальному принципу. Действует 267 АОК, и каждая из них отвечает за соответствующую территорию. По существу, АОК - это союз земельных объединений, состоящий из 11 АОК земельных объединений и 267 больничных касс.

Все граждане, работающие по найму (получающие доходы), подлежат ОМС в государственной или частной больничной кассе в зависимости от места жительства, уровня дохода или профессиональной принадлежности. Лица с низким уровнем дохода и наименее социально защищенные подлежат обязательному медицинскому страхованию в общей местной больничной кассе (АОК) по месту жительства. Иными словами, автоматически являются членами АОК лица, работающие по найму, если их месячная зарплата не превышает определенного для данного года предела. Если доход выше, вступает в действие режим "капитации" (58).

Автоматически страхуются в АОК студенты государственных и признанных

государством вузов, пенсионеры, если они являлись членами страховых касс, инвалиды, работающие в специальных мастерских, безработные, получающие пособия по безработице, сельскохозяйственные предприниматели, члены семьи сельскохозяйственного предпринимателя, иждивенцы члена АОК (58).

Кроме того, крупные предприятия имеют право открывать больничные кассы предприятий, в которых застрахованы рабочие и служащие данного предприятия. Объединение мастерских ремесленников одного профиля и включенные в специальный список ремесленники пользуются услугами больничных касс организации ремесленников. Кроме того, имеются: больничные кассы гильдий; больничные кассы различных отраслей производства; больничные кассы фермеров и сельскохозяйственных рабочих; замещающие больничные кассы. Существуют специальные больничные кассы шахтеров, моряков и т.д. В дополнение к перечисленным больничным кассам функционируют также и различные виды частных страховых программ (58).

В общенациональной больничной кассе все находятся под одной крышей: безработные, студенты, обучающиеся, служащие, практиканты, рабочие, пенсионеры.

Правление больничных касс формируется следующим образом. Вначале работодатели и наемные работники выбирают представителей, которые в свою очередь выбирают правление.

Кроме центральной государственной страховой кассы существуют местные страховые кассы, которые связаны с местной спецификой (особенности заболеваемости, экология и т.д.). Они делают медицинское страхование более гибким. Наконец, существуют больничные кассы, носящие профессиональный характер: для моряков, врачей, текстильщиков и т.д. Отдельно существуют кассы для сельскохозяйственных рабочих и фермеров, а также дополнительные фонды (эрзацкассы) для людей с высокими доходами. Эрзацкассы не имеют государственных дотаций и чаще всего являются частными.

Развитие эрзацкасс базируется на механизме "капитации", состоящем в наличии ограничительного потолка доходов, выше которого не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. Объем услуг, предоставляемых эрзацкассами, не может быть ниже базовой программы, принятой правительством, а верхний предел ничем не ограничен (38, 84). Эрзацкассы используют ту же шкалу гонораров, что и остальные страховые фонды, но при оплате услуг делают 10-процентную надбавку. Они имеют прибыль за счет более молодого состава и хорошо обеспеченных клиентов (23, 25, 84). После реформы страхования страховые компании получили больше возможностей в перераспределении фондов в случае возникновения дефицита в их бюджете.

Именно для проведения общей политики и укрепления своих позиций в диалоге с национальной врачебной ассоциацией больничные кассы создали свою страховую ассоциацию, которая ведет переговоры по главным позициям МС. Страховые фонды, ассоциации врачей и органы управления здравоохранением формируют региональные согласительные комитеты, совместно решающие конкретные вопросы: договариваются о мерах по

контролю за выпиской лекарств, корректируют тарификатор медицинских услуг, договариваются о приемлемых формах защиты интересов медиков (принято решение о запрете забастовок врачей).

Существует федеральная программа "Согласованные действия", предусматривающая проведение дважды в год национальных конференций представителей больничных касс, врачебных ассоциаций и органов управления. В рамках программы действует постоянный орган экспертов (часто играющий роль арбитража), призванный создавать условия для процесса переговоров заинтересованных сторон. Минздрав не вправе отменить решение ассоциации, но может выступать с законодательной инициативой ограничения ее полномочий (если ассоциации не могут договориться между собой). Поэтому принято считать, что последнее слово - за министерством здравоохранения (91,98).

<< | >>
Источник: Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.. Медицинское страхование. - М.: Наука, 1994- 312 с.. 1994

Еще по теме 6. Медицинские страховые организации:

  1. Глава 4. Нормативно-правовое регулирование страховой деятельности
  2. Глава VIМЕДИЦИНСКИЕ СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
  3. 1. Что такое страховая медицинская компания
  4. 2. Современное состояние медицинского страхования в России
  5. 2. Медицинское страхование в Австрии
  6. Медицинские страховые организации.
  7. Медицинские страховые организации.
  8. 7. Медицинские страховые организации
  9. 6. Медицинские страховые организации
  10. 3. Медицинские страховые организации
  11. 8. Медицинские страховые организации. Типы страховыхпрограмм
  12. Лицензирование страховой деятельности в Российской Федерации.
  13. Страховой рынок Германии
  14. 4. Правила обязательного медицинского страхования
  15. Способы оплаты медицинских услуг
  16. 3. Страховые резервы по иным видам страхования
  17. Порядок отражения страховых операций в бухгалтерском учете