7. Организация работы отдела страховых требований(клеймов-счетов )

Отдел страховых возмещений (выплат) должен иметь базу данных по выплатам всех застрахованных. В обязанности этого отдела включается установление долговременных взаимоотношений с лучшими клиниками, поскольку эти услуги являются основным достижением и преимуществом данной МСК перед другими страховыми компаниями. Страховые технологии и страховые продукты, отличающиеся от таковых у конкурентов в лучшую сторону, позволяют компании овладевать новыми сегментами рынка (66).

При оплате клеймов или страховых требований необходима строгая и тщательная проверка. Поэтому МСК содержит штат так называемых экспертов по оценке. Эти люди следят за аккуратностью подготовки клейма, а также за математическими расчетами, суммой страхового обеспечения и ограничениями того или иного полиса. Эти же люди подготавливают клейм к оплате. В маленькой компании работу по исследованию клеймов ведут секретари и клерки, которые подготовлены к выполнению двух функций: своей непосредственной работы и оценочно-экспертной деятельности.

При обработке счетов ЛПУ страховые организации анализируют их деятельность с точки зрения соблюдения профессиональных требований к лечению, а также использования ресурсов. Помимо чисто клинических критериев, устанавливаемых и оцениваемых независимыми экспертами, принимаются во внимание экономические показатели работы ЛПУ. Одна из причин превышения оплаты над ожидаемой - неквалифицированное лечение, вызванное некомпетентностью врача. Решение о неквалифицированном лечении должно приниматься независимыми экспертами. Так, в Японии за год МСК выигрывают регрессные иски к ЛПУ почти в 2 млн случаев.

Как правило, в страховой компании имеются собственные (фирменные) бланки счетов, защищенные авторским правом. В них все расписано: дата, место, код проведенной процедуры, код по МКБ, число дней болезни и т.д. Эти сведения нужны для детализации поступающей информации. На обратной стороне клейма имеется подпись врача, удостоверяющего, что все

процедуры были проведены. Тот, кто неправильно заполнит клейм, может угодить в тюрьму. Обычно в бланке есть фраза: "согласен признать сумму, выданную страховой компанией". Таким образом, строго расписан каждый росчерк пера. МСК обычно имеет право контроля за деятельностью Л II У, с которыми заключены договоры. Этим обусловлено право компании предъявлять регрессные иски медицинским учреждениям.