ГЛАВА V. РАЗРЫВ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ИЗ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА: АНАЛИЗ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Целью данной серин исследования являлся анализ разрывов аутотрансплантата ПКС в отдаленные сроки после артроскопической пластики передней крестообразной связки и методы лечения нестабильности оперированного коленного сустава.
Из общего количества пациентов, которым была произведена артроскопическая реконструкция ПКС с применением аутотрансплантата из связки надколенника с фиксацией титановыми иитерферентными винтами, с жалобами на нестабильность оперированного колена обратилось 7 пациентов (таблица 13).Таблица 13. Количество разрывов аутотрансплантата ПКС т связки
надколенника
| Число разрывов | мужчины | ,-------------------- женщины | всего |
| аутотрансі їлаї ггата | |||
| ПКС из связки | 5 | 2 | 7 |
| надколенника |
Из них 2 пациента отмстили нестабильность коленного сустава, возникшую после адекватной спортивной травмы через 5 месяцев после операции. Сами пациенты отмечали начало спортивной максимальной нагрузки через 4 месяца после операции, тем самым пренебрегали врачебными рекомендациями. У 3 пациентов появились боль и чувство неустойчивости в коленном суставе в результате адекватной спортивной травмы через 8, 10 и 11 месяцев соответственно после операции, и в 2 случаях травма оперированного коленного сустава произошла вследствие контактного столкновения при игре в футбол через 18 и 22 месяца после реконструкции ПКС. Всем пациентам с возникшей нестабильностью в
отдаленные сроки после операции артроскопическая реконструкция ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника и послеоперационные реабилитационные мероприятия выполнялись по стандартной методике, интра- и послеоперационных осложнении не было зарегистрировано.
До повторной травмы субъективно все пациенты не отмечали болезненности и нестабильности в коленном суставе и были удовлетворены оперированным коленом в плане функциональных нагрузок. При оценке активности пациентов по шкале Tegner выявлено, что до травмы оперированного коленного сустава активность пациентов составила в среднем 6 баллов (от 5 до 7 баллов). Среднее значение уровня активності! по Tegner после травмы составило 3 балла (от 1 до 4).По шкале Lysholm до повторной травмы колена пациенты набрали в среднем 83 балла (от 75 до 95 баллов), а после повторной травмы средний балловый эквивалент у пациентов с нестабильностью коленного сустава составил 31 бал (от 10 до 45 баллов).
Средний уровень спортивной активности оперированных пациентов по шкале SARS до травмы составил 79 баллов (от 65 до 100 баллов) (1 и 2 уровень). После полученной травмы в послеоперационном периоде пациенты отмечают снижение спортивной активности в среднем до 40 баллов ( от 0 до 55 баллов).
Согласно критериям IKDC на момент повторной травмы вес 7 пациентов были полностью удовлетворены свом коленным суставом и отмечали высокую физическую активность (степень А). После травмы оперированного колена 4 пациента были неудовлетворенны функцией колена (степень D), и 3 нациста оценили свою физическую активность как низкую (степень С).
При клиническом исследовании пациентов после повторной травмы (тесі Лахмана, симптом «переднего выдвижного ящика»), а также артрометрически с использованием артрометра Rolimeter при ручной максимальной силе переднего смещения во всех 7случаях выявлено наличие
избыточного переднего смещения голени (> бмм) и мягкая нефиксированная конечная точка на стороне оперированного коленного сустава. Это было расценено как разрыв аутотрансплантата ПКС из связки надколенника. Всем семи пациентам в обязательном порядке были выполнены рентгенограммы в прямой и боковой проекции и МРТ-исследованис оперированного коленного сустава.
На контрольных рентгенограммах ни у одного пациента нс было выявлено остсолитичсских изменений по ходу большеберцового и бедренного костных каналов.
Ни в одном случае мы нс наблюдали миграции титановых интерферентных винтов в каналах бедренной и большеберцовой кости, а также патологического смешения проксимального или дистального костных блоков. У всех 7 пациентов диагностированный клинически разрыв аутотрансплантата ПКС был подтвержден МРТ. На МРТ у 5 пациентов обнаружен полный отрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки от бедра без миграции бедренного титанового фиксатора и в 2 случаях выявлен полный субсиновиальный разрыв трансплантата ПКС.Всем пациентам с разрывом аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника рекомендовали ревизионную артроскопичсскую пластику передней крестообразной связки.
Все ревизионные операции проводились в плановом порядке под спинальной анестезией с использованием пневматического турникета.
Для абсолютной уверенности в несостоятельности аутотрансплантата передней крестообразной связки сначала проводили артроскопичсскую оценку состояния оперированного коленного сустава. При ревизии сустава анализировали состояние синовиальной оболочки, менисков, хрящевых поверхностей. При ревизии менисков в 2 случаях обнаружили разрыв заднего рога медиального мениска (лоскутный и продольный) и у 1 пациента радиальный разрыв тела латерального мениска. При артроскопнчсском осмотре хрящевых поверхностей коленных суставов у пациентов с послеоперационной нестабильностью хондромаляции надколенника нс было
выявлено ни в одном случае. Проведенная визуальная и пальпаторная оценка аутотрансплантата ПКС показала наличие у 4 пациентов полного отрыва сухожильной части аутотрансплантата от бедра, и в 3 случаях диагностирован полный субсииовиальный разрыв трансплантата передней крестообразной связки. Все разорванные трансплантаты были расположены изомстрично, кровоснабжаемы и покрыты синовиальной оболочкой.
При оценке мест бедренной фиксации не выявлено ни одного случая миграции проксимального титанового интерфереитного винта. С помощью артромастера или шейвера полностью удаляли волокна разорванного трансплантата, фрагменты волокон обязательно отправляли на гистологическое исследование.
В двух случаях производили двустороннюю артроскопию коленных суставов. В коитрлатеральном коленном суставе брали небольшой фрагмент нормальной передней крестообразной связки для морфологического сравнения разорванного аутотрансплантата оперированного коленного сустава и нормальной ПКС здорового колена.Биоптат нормальной передней крестообразной связки здорового коленного сустава (образец Ksl) и биоптат поврежденного аутотрансплантата ПКС (образец Ks2) окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукенном по Ван-Гизону и проводили сравнительную оценку морфологических показателей.
Гистологическая картина нормальной передней крестообразной связки представлена сухожильной тканыо, в которой видны многочисленные коллагеновые волокна, которые окрашены гематоксилином и эозином в розовый, а пикрофукенном по Ван-Гизону в красный цвет. Волокна образуют пучки, при этом в каждом пучке волокна тесно соединены друг с другом и ориентированы в одном направлении: вдоль или слегка под углом (рис. 38). Волокна имеют приблизительно одинаковый диаметр, между ними располагаются вытянутые клетки с веретеновидним или палочковидным ядром - сухожильные клетки или теиобласты (т.е. специализированные фибробласты).
Табдииа 14, Бальная оценка морфологических показателей в биопта max нормальной
передней крестообразной связки (образен № 11 и разорванного аутотрансплантата
из связки надколенника (образен № 2)
| Показатели | образец | образец |
| Л2 1 | № 2 | |
| І.Степснь сохранности сухожильной структуры | 4 | 3 |
| 2. Дистрофия 2.1 Дистрофия фибробластов, гипоцеллюлярность | 0 | 2 |
| 2.2 Разволокнение коллагеновых волокон | 1 | 2 |
| 2.3 Деструкция коллагеновых волокон | 0 | 1 |
| 2.4 Гиалиноз | 0 | 1 |
| 2.5 Кальцификация | 0 | 0 |
| 2.6 Некроз | 0 | 0 |
| 3. Воспаление 3.1 Лимфо.чакрофагальиая инфильтрация 3.2 Васкулит | 1 0 | 1 1 |
| 4. Фиброзно - васкулярная пролиферация, рубцевание 4.1.Пролиферация фибробластов | 0 | 2 |
| 4.2.Пролиферация сосудов | 0 | 1 |
| 4.3. Грануляционная ткань | 0 | 0 |
| 4.4. Фиброзно-рубцовая трансформация | 0 | 1 |
| §. Костно - хрящевая метаплазия 5.1 Волокнистый хрящ | 0 | 1 |
| 5.2 Гиалиновый хрящ | 0 | 0 |
| 5.3 Костная ткань | 0 | 0 |
Гистологическое изучение аутотрансплантата ПКС из связки надколенника свидетельствует о том, что большая часть трансплантата мало изменена по сравнению с интактной передней крестообразной связкой
здорового сустава. В клетках отсутствуют дистрофические изменения, коллагеновые волокна компактно расположены и нс имеют признаков деструкции. Только непосредственно в зоне разрыва трансплантата в отдельных участках отмечаются очаги разволокнения и истончения коллагеновых волокон, небольшие участки гиалиноза и метаплазии ткани в волокнистый хрящ, а также признаки хронического синовита в синовиальной оболочке. Следовательно, данные морфологические изменения не могут являться причиной несостоятельности аутотрансплантата из связки надколенника, что доказывает травматический фактор разрыва трансплантата ПКС. Необходимо отметить, что в отдельных сухожильных пучках отмечается пролиферация фибробластов с образованием коллагеновых волокон, что следует расценить как репаративно-компенсаторную реакцию трансплантированной ткани.
После резекции волокон разорванного аутотрансплантата для удаления проксимального титанового винта из бедренной кости через переднемедиальный артроскопический порт в полость коленного сустава вводили тонкую направляющую нитиноловую спицу.
Кончик спицы вставляли в отверстие канюлированного титанового винта. По направляющей спице проводится отвертка со специальной канюлей. Канюля предназначена для того, чтобы не уронить винт в полость сустава. Затем при сгибании ноги на 120-130° для совмещения осей спицы и проксимального титанового интерфереитного винта производится удаление бедренного фиксатора. Обязательно проводили осмотр места бедренной фиксации аутотрансплантата. Во всех случаях мы выявили полную интеграцию проксимального костного блока в бедренном канале и отсутствие остсолитичсских реакций в месте бедренной фиксации.Удаление дистального титанового винта производится через вертикальный разрез кожи длиной 2 см в месте расположения большеберцовой фиксации, которое можно определить пальпаторно. С
помощью распатора находим место тибиапьной фиксации аутотрансплантата и удаляем дистальный титановый интерферентный винт.
Выбор трансплантата для ревизионной реконструкции ПКС, а также метод фиксации трансплантата обсуждали с пациентом заранее. В настоящее время в качестве трансплантата для ревизионной артроскопической пластики ПКС используются ауто-, аллотрансплантаты, а также синтетические протезы передней крестообразной связки.
Для ревизионной реконструкции передней крестообразной связки при разрыве аутотрансплантата из связки надколенника в 3 случаях мы использовали аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, в 1 случае трансплантат из связки надколенника контрлатерального коленного сустава. У 2 пациентов применялся лиофилизированный аллотрансплантат «кость-связка-кость» Tuloplast В ГВ (Германия), и в 1 случае для ревизионной реконструкции ИКС использовали синтетический протез LARS (Франция).
Наиболее часто в качестве трансплантатов для реконструкции ПКС использовали четырехслойный аутотрансплантат из удвоенных сухожилий полусухожильной и нежной мышц.
Забор сухожилий сгибателей бедра проводится из того же доступа, через который удалялся дистальный титановый винт. При недостаточности растяжения тканей для нахождения фиксации сухожилий к большеберцовой кости можно продлить разрез кожи в дистальном направлении. Сухожилия полусухожильной и нежной мышц отсекаем от большеберцовой кости скальпелем и с помощью стриппера производим отсечение сухожилий от брюшка каждой из мышц. Длина выделенных сухожилий составляет от 22 до 29 см.
После выделения и измерения сухожилий отделяем фрагменты мышечной ткани от трансплантата и прошиваем концы сухожилий рассасывающимися нитями, что позволяет улучшить фиксацию трансплантата.
трансплантатом артроскопически и макроскопически в операционной ране, проводим тест на наличие латерального соскальзывания и тест Лахмана.
У одного пациента для ревизионной реконструкции передней крестообразной связки при разрыве аутотрансплантата из связки надколенника применили трансплантат из связки надколенника противоположного коленного сустава. Двумя бригадами хирургов одновременно проводили забор трансплантата «кость-связка-кость» контрлатерального здорового коленного сустава и формирование бедренного и тибиального костных каналов на стороне поврежденного колена по стандартной методике. После забора трансплантата из связки надколенника здорового коленного сустава, сразу послойно зашиваем операционную рану, оставляя дренаж* в зоне забора трансплантата. Фиксацию ревизионного аутотрансплантата из связки надколенника в каналах бедренной и большеберцовой кости осуществляли бпорассасывающими винтами размерами 9x30 мм для более прочной фиксации. В послсопсрционном периоде с первых суток разрешалась ходьба при помощи костылей с переходом к полной нагрузке через 3 недели после операции, ортезирования коленных суставов не применяли.
В 2 случаях несостоятельности аутотрансплантата из связки надколенника в качестве трансплантата для ревизионного восстановления ПКС использовали аллотрансплантат Tutoplast ВТВ (Германия) (рис. 47).
Перед имплантацией в коленный сустав производили вымачивание аллотрансплантата в стерильном физиологическом растворе в течение 30 минут и обработку костных блоков по шаблону до диаметра 10 мм. Создание костных каналов в бедре и большеберцовой кости, а такж*е проведение аллотрансплантата проводили по стандартной методике (рис. 48).
Для бедренной и тибпалыюй фиксации применяли биорассасывающие винты. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали через 2 недели после операции, а полна нагрузка на ногу была рекомендована через 4 недели после операции.
Из всех имплантатов, применяемых для ревизионной реконструкции передней крестообразной связки, мы отдаем предпочтение трансплантатам из аутотканей.
К потенциальным преимуществам аутотрансплантата из сухожилий сгибателей бедра относятся высокая прочность, хорошая растяжимость, возможность смены мест бедренной и тибиалыюй фиксации для предотвращения вторичной нестабильности оперированного колена, а также немало важен косметический результат при взятии трансплантата.
При использовании аутотрансплантата из связки надколенника контрлатерального коленного сустава создаем дополнительную травму здорового колена н психологически пациенты не настроены на данный вид ревизионного восстановления передней крестообразной связки.
Применение в качестве ревизионного имплантата ПКС синтетических протезов связки имеет такие преимущества, как высокая прочность протеза, отсутствие необходимости забора трансплантата, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации. Отрицательными сторонами таких операций являются риск возникновения тугоподвижности коленного сустава и синовиальная реакция на синтетические материалы с возникновением рецидивирующих синовитов оперированного колена, а также дороговизна
имплантата.
Много надежд мы возлагали на аллоткани для восстановления ПКС коленного сустава, особенно при ревизионных операциях с учетом того, что при использовании аллотрансплантата не требуется забор трансплантата, что сокращает время операции и даст возможность обойтись без дополнительной травмы мышечно-связочного комплекса, стабилизирующего коленный сустав. Но через 7 месяцев после ревизионной пластики передней крестообразной связки с использованием аллотрансплантата Tutoplast ВТВ у одного пациента диагностирован клинически и при МРТ-исследовании разрыв аллотрансплантата ПКС. Нестабильность оперированного коленного сустава у пациента возникла без адекватной травмы. Во время ревизионной