Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (хронический генерализованный гранулематозный кандидоз, эндокринно-кандидозный синдром, кандида-гранулема)

Представляет собой синдром, характеризующийся появ­лением упорно протекающих, плохо поддающихся терапии и часто рецидивирующих кандидозных поражений кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих гранулематоз­ный характер; изредка у больных развивается системный кандидоз.

Патогенез хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек сложен и окончательно не выяснен. Болезнь, как правило, развивается на фоне разнообразных дефектов им­мунной системы, может сочетаться с различными эндокринопатиями и заболеваниями внутренних органов, иногда имеет аутосомно-доминантный или аутосомнорецессивный тип на­следования.

Дефекты иммунной системы наблюдаются у 70 - 75% больных, они могут быть первичными (врожденными) или вторичными (приобретенными); обусловлены нарушением любого, но чаще клеточного звена иммунитета. Иммунодефициты могут характеризоваться снижением количества и на­рушением функции Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров), Т- и В-лимфоцитов одновременно, системы комплемента, мо­ноцитов, нейтрофильных лейкоцитов, продукции лимфокинов и т. п. Нередко, однако, эти дефекты носят избиратель­ный характер только по отношению к грибам рода Candida.

Так, у больных может развиться специфическая анергия при внутрикожном тестировании только с кандидозным антигеном, тогда как со всеми другими остается нормальной; может отсутствовать реакция бластной трансформации лимфоцитов по отношению к грибам рода Candida, но быть положитель­ной с другими неспецифическими антигенами. В некоторых случаях единственным проявлением нарушения иммунной системы является нарушение хемотаксиса и фагоцитоза только нейтрофилов или только моноцитов по отношению к кандидозному антигену и полисахариду. В сыворотке крови больных могут определяться факторы, ингибирующие хемо­таксис и бласттранформоцию лимфоцитов, хемотаксис моно­цитов по отношению к антигену Candida и т. п.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек мо­жет сочетаться с различными заболеваниями и патологиче­скими состояниями организма: кандидозным эзофагитом и ларингитом, эндокринопатиями (гипопаратиреоз, гиперкортицизм, гипотиреоз), сахарным диабетом, пернициозной ане­мией, мальабсорбцией; дефицитом железа, хроническим ге­патитом; витилиго с наличием аутоантител против мела-ноцитов; тотальной алопецией, дисплазией зубной эмали, КИД-синдромом (кератит, ихтиоз, глухота).

Клиническая картина. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек может появляться с рождения, в детском возрасте и у взрослых людей. Высыпания, как правило, воз­никают в типичных для кандидоза местах кожи и слизистых оболочек; могут быть локализованными или диссеминиро-ванными, но отличаются чрезвычайной склонностью к хроническому рецидивирующему течению.

Различают следующие основные клинические проявле­ния хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек:

1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочни­ца) проявляется в виде типичных для этого заболевания признаков, локализующихся чаще всего на языке и щеках; иногда высыпания приобретают гипертрофи­ческий вид.

2. Кандидоз кожи чаще всего ограничивается поражением кожных складок (хроническое интертриго), реже локализуется на лице, руках, волосистой части головы, может приобретать диссеминированный характер, по всему туловищу и конечностям. Очаги кандидоза ко­жи могут инфильтрироваться, покрываться толстыми гиперкератотическими наслоениями, иногда приобрета­ют сходство с микозами гладкой кожи, обусловленны­ми дерматофитами.

3. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков имеет тяжелое течение с выраженным тотальным поражением ногте­вого ложа и ногтевых пластинок, развитием ониходистрофий (чаще всего онихогрифоза). Концевые фаланги пальцев кистей могут приобретать сходство с бара банными палочками.

4. Кандидозный вульвовагинит часто начинается в раннем детском возрасте.

Выделяют несколько клинических вариантов хрониче­ского кандидоза кожи и слизистых оболочек [Lehner Т., 1966; Wells A. etal., 1972].

1. Хронический кандидоз полости рта. Встречается в любом возрасте, спорадически. Клинически проявляет­ся молочницей языка и слизистой оболочки щек; кандидозным хейлитом и заедой. Кожа и ногти не пора­жаются.

2. Хронический кандидоз с эндокринопатиями. Аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в детском возрасте. Клинически проявляется кандидозом сли­зистых оболочек, кожи, ногтей. Часто сочетается с эн­докринопатиями (гипокортицизм, гипотиреоз, гипопаратиреоз), которые могут выявляться позже кандидозных поражений. Кандидоз сочетается с тотальной алопецией, тиреоидитом, витилиго, хроническим гепатитом, пернициозной анемией, недостаточностью половых же­лез, мальабсорбцией, сахарным диабетом.

3. Хронический кандидоз без эндокринопатий. Аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в детстве. Характеризуется преимущественным кандидозным по­ражением слизистых оболочек, заедой, паронихиями и онихиями; кандидоз кожи отмечается редко. Возмож­ны появления блефарита, эзофагита, ларингита. Иног­да наблюдаются больные с аутосомно-доминантным типом передачи заболевания, у которых отмечается склонность к поражению зубов, появлению вирусных инфекций и микозов, обусловленных дерматофитами.

4. Хронический локализованный кандидоз кожи и сли­зистых оболочек. Спорадическое заболевание, начи­нающееся в детском возрасте, иногда сочетающееся с эндокринопатиями. Клинически характеризуется кан­дидозом слизистых оболочек, кожи и ногтей, иногда приобретающих гранулематозное, гиперкератотическое течение. Возможны эзофагит, инфекционные заболева­ния легких.

5. Хронический диффузный кандидоз. Аутосомно-рецессивное заболевание, появляющееся как у детей, так и у взрослых, эндокринопатий отсутствуют. Проявляется распространенным кандидозом слизистых оболочек, кожи, ногтей. На слизистой оболочке полости рта могут развиваться кандидозные гранулемы. У детей сочетается с неспецифическими эритемами неправиль­ной формы на коже туловища. У взрослых кандидоз иногда появляется на фоне длительного приема антибиотиков.

6. Хронический кандидоз с тимомой. Наблюдается спо­радически, в возрасте больше 30 лет.

Особую клиническую форму хронического кандидоза ко жи и слизистых оболочек представляет собой кандидозная гранулема (хронический генерализованный гранулематоз ный кандидоз). Заболевание обычно начинается у детей в период новорожденности и характеризуется вначале канди-дозным поражением слизистых оболочек полости рта и ко­жи (молочница и «пеленочный кандидоз»). Постепенно по­являются другие изменения: кандидозная заеда с глубокими трещинами в углах рта, вульвовагиниты, кандидозы гладкой кожи.

Характерными симптомами являются кандидозные паронихии и онихии всех пальцев рук и ног; выраженная отеч­ность и инфильтрация ногтевых лож и валиков, резкое утол­щение и деформация ногтевых пластинок, вследствие чего концевые фаланги пальцев приобретают сходство с «бара­банными палочками». Неблагоприятным симптомом являет­ся кандидозное поражение глотки и гортани. Дети, страдаю­щие этим кандидозом, в первые полгода жизни склонны к по­явлению различных инфекционных заболеваний (пневмонии, кишечных инфекций, острых респираторных болезней, мно­жественных абсцессов, флегмон, пупочного сепсиса и др.). По этому поводу им часто, нередко длительно, назначают различные антибиотики, что, возможно, является непосредст­венным поводом развития кандидоза. У некоторых больных после 6 мес. жизни клиническая картина кандидозных высы паний меняется. На лице (особенно в области губ и бровей), волосистой части головы, дистальных отделах конечностей, реже на туловище появляются эритематосквамозные высы­пания с резкими полициклическими краями. Постепенно они инфильтрируются, покрываются плотными с трудом отде­ляемыми корками. По снятии корок выявляется гранули­рующая, легко кровоточащая поверхность. Клиническая кар­тина высыпаний в этот период имеет сходство с хронической пиодермией. В области некоторых очагов поражения, особен­но на лице и волосистой части головы, появляются массив­ные, плотные гиперкератотические наслоения, резко высту­пающие над уровнем кожи в виде «рогов».

Характерно раннее развитие кандидозного кариеса, что приводит к быстрому и полному разрушению всех зубов.

В чешуйках из кожных поражений, соскобах со слизи­стой оболочки полости рта, половых органов, ногтевых плас­тинок, обломков разрушенных зубов, а также в моче, кале об­наруживаются дрожжеподобные грибы. Культуральное ис­следование чаще всего выявляет рост С. albicans, реже - С. tropicalis и других видов дрожжеподобных грибов.

Заболевание имеет длительное, упорное, рецидивирующее течение с обострениями и ремиссиями. Причиной обострении являются интеркуррентные инфекционные заболевания, травмы, нерациональная медикаментозная терапия, особенно антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидными гормо­нами.