ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ (TINEA VERSICOLOR, СИН. PITYRIASIS VERSICOLAR, РАЗНОЦВЕТНЫЙ ЛИШАЙ)

Поверхностное хронически-рецидивирующее заболева­ние кожи, вызываемое условно-патогенным грибом Pityrosporum orbiculare (ovare), Malassezia furfur. Заболевание впервые описано выдающимся английским дерматологом Willan.

Возбудителем отрубевидного лишая является диморф­ный липофильный дрожжеподобный гриб, существующий в трех формах: округлой (Р. orbiculare), овальной (Р. ovale) и мицелиальной (Malassezia furfur). Две первые формы явля­ются сапрофитными, последняя - патогенной. Установлено, что около 90 % здоровых людей являются носителями сапро­фитных форм гриба. Излюбленными местами его локализа­ции на теле человека являются волосистая часть головы, верхние отделы туловища и складки. Для перехода возбуди­теля в патогенную форму и развития заболевания необходи­мы предрасполагающие факторы: повышенная потливость, изменение химического состава пота, явления себореи, умень­шение физиологического шелушения эпидермиса. Возможно, что развитию болезни способствуют генетическая предрасположенность людей, хронические заболевания (иммуносупрессия, мальабсорбция, болезнь Кушинга, патология сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта). Заболевание намного чаще встречается в условиях тропического и суб­тропического климата. При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя эпидермиса, обработанных едкой щелочью, элементы возбудителя отрубевидного лишая пред­ставляют собой короткие, слегка изогнутые нити мицелия и круглые споры с двухконтурной оболочкой до 8 мкм в диа­метре, располагающиеся гроздьями и поодиночке.

Отрубевидный лишай поражает людей любого пола и возраста, чаще всего болеют подростки и взрослые, у малень­ких детей и старцев заболевание наблюдается редко. Разви­тию заболевания у женщин может способствовать беремен­ность и прием оральных противозачаточных средств.

Отрубевидный лишай имеет три основных клинических формы: пятнисто-шелушащуюся, фолликулярную и инвертную. Описаны атипичные формы: папулезная, эритематопа-пулезная, уртикароподобная, цирцинарная, типа эритразмы, витилиго.

Наиболее типичная эритематосквамозная форма начи­нается с появления на коже невоспалительных пятен, имею­щих различные оттенки коричневого цвета: от бледно-жел­того до коричневого (отсюда название «разноцветный лишай»). Пятна вначале мелкие, располагаются около во­лосяных фолликулов. Постепенно они увеличиваются в раз­мерах, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное отрубевидное шелу­шение, обусловленное разрыхлением рогового слоя. Шелу­шение пятен отчетливо выявляется при их интенсивности послойным поскабливании (симптом «стружки», couple d'ongle no Besnier). Шелушение пятен можно выявить путем смазывания их поверхности и окружающей здоровой кожи спиртовым раствором йода или анилиновых красителей, в результате интенсивного впитывания раствора разрыхлен­ным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значи­тельно ярче, чем здоровая.

Для диагностики отрубевидного лишая, особенно локали­зующегося на волосистой части головы, можно использовать люминесцентный метод: в лучах Вуда пятна приобретают красновато-коричневое или бурое свечение.

Излюбленными местами локализации пятен отрубевидно­го лишая является кожа верхней части груди и спины, ре­же - шеи, живота, наружной поверхности плеч. Часто про­явление микоза обнаруживают на волосистой части головы, особенно у детей.

В условиях тропического климата и субтропиках прояв­ления отрубевидного лишая могут принимать распростра­ненный характер, нередко локализуясь на коже лица, ко­нечностей, ладонях, в подмышечных и паховых складках. В некоторых районах жарких стран отрубевидным лишаем бо­леют до 40% людей, тогда как в районах с умеренным кли­матом он наблюдается менее чем у 1% населения.

Заболевание может длиться месяцы и годы, после излече­ния нередко наблюдаются рецидивы. После солнечного зага­ра наступает быстрое разрешение очагов, причем на местах их локализации кожа не пигментируется и выявляются бе­лые псевдолейкодермические пятна, контуры которых повто­ряют первичные коричневатые пятна (псевдолейкодерма, псевдоахромия, achromia parasitaria). Причина развития псевдолейкодермы не ясна. При электронно-микроскопиче­ском исследовании кожи в области депигментированных пятен установлено снижение количества и нарушение распо­ложения меланосом. Экстракты из культуры Р. orbiculare содержат некоторые жирные кислоты, которые могут пол­ностью ингибировать тирозиназу. У смуглых людей, особен­но негров и детей, возможно развитие тяжелой, быстро распространяющейся паразитарной ахромии.

Субъективные ощущения (зуд, жжение), как правило, от­сутствуют. Жалобы больных обычно связаны с наличием косметического дефекта кожи.

Фолликулярный вариант отрубевидного лишая харак­теризуется появлением перифолликулярных папул или пус­тул, величиной до 2 – З мм. в диаметре, расположенных на эритематозном фоне. Эти папулы обычно локализуются на коже спины, груди, конечностей; нередко их появление свя­зано с зудом кожи. Развитию этого варианта болезни спо­собствуют сопутствующий сахарный диабет, лечение глюко-кортикостероидными гормонами и антибиотиками. Диффе­ренциальная диагностика фолликулярного отрубевидного лишая от стафилококкового фолликулита возможна только на основании определения гриба в патологическом материа­ле, полученном в соскобе кожи из очагов поражения или при их гистологическом исследовании.

При инвертной форме отрубевидного лишая очаги по­ражения локализуются в складках тела. Этот вариант болез­ни требует дифференциальной диагностики с псориазом, кан-дидозным интертриго, дерматомикозами и себорейным дерматитом.

В очень редких случаях Р. orbiculare может быть причи­ной поражения внутренних органов. Заболевание описано у недоношенных детей, находящихся на полном искусственном вскармливании с использованием жировой эмульсии (интралипида). В этих случаях Р. orbiculare может вызывать бронхопневмонию или васкулит мелких легочных, артерий. Кожа при этом не поражается. Р. orbiculare выделяется из крови и диализатов брюшной полости больных. Возможно, что богатый жирными кислотами интралипид создает благо­приятную среду для диссиминации гриба.

Иммунологические нарушения у больных отрубевидным лишаем выражены слабо. Повышение титра специфических антител наблюдается у больных и их супругов. При дли­тельном течении отрубевидного лишая обнаруживают нару­шение продукции лимфокинов и активацию системы компле­мента.

Дифференциальный диагноз