I.I. Современные представления о невынашивании беременности
Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, как в клиническом, так и в социальном аспектах.
Частота невынашивания, по данным различных авторов, довольно высокая, составляет от 10 до 30% (Я.П.Сольский и соавт., 1985; В.В .Щербакова, 1985; В.И.І^ищенко, 1988; Г.К.Степанков- ская и соавт., 1994; В.М.Сидельникова, 1996; О.В.І^ищенко и соавт., 1996; П.М.Веройотвалян и соавт., 1996; Cohen f 1980; Herat я соавт., 1980).
Причины невынашивания беременности многочяслз нны и разнообразны. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что данная патология возникает чаще всего при сочетании медицинских и социальных факторов и зависит от места жительства, профессии матери и характера ее работы до и во время беременности, социальной принадлежности, числа предыдущих родов, телосложения и массы тела, качества питания, курения и употребления спиртных напитков.
В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания беременности, что объясняется их разнообразием и определяется трудностью сведения в единую систему.
Проблема невынашивания беременности усиленно изучается в течение последних двух десятилетий во всех развитых странах, выявлены новые этиологические и патогенетические факторы преждевременного прерывания беременности, произошло изменение
концепций и соответственно этому - методов диагностики, профилактики и лечения жвнщин при данной патологии /В.И.Бодяжина и соавт., 1$43/,
Особое внимание уделяется гормональным и иммунологическим взаимоотношениям матери и плода /Т.И.Степанова, 1979; В.В.Щербакова, 1985; В.И.Говалло, 1987; Ю.В.Мялько-Черноморец и соавт. 1995; П.А.Кирюшенко и соавт., 1996; В.М.Демидова и соавт.,
1996; Smith, 1978; Scheidar и соавт., 1978/.
Исследования последних лет показывают, что в настоящее время к числу основных причин невынашивания беременности относятся задержка развития репродуктивной системы шнщины, характеризующаяся признаками генитального инфантилизма или дисфункцией системы гипоталамус-гйпофйз-яичнйки без выраженных анатомических проявлений инфантилизма, а также предшествующие искусственные аборты.
В 70-е годы стали обращать внимание на истмико-цервикальную недостаточность у женщин, имевших привычные выкидыши и преждевременные роды.В настоящее время получила развитие концепция о сочетанном характере этиологических и особенно патогенетических факторов невынашивания беременнооти.
В этиологий и патогенезе невынашивания беременности важное место занимают гормональные факторы. Согласно современным представлениям, существует единая функциональная система мать- плацента-плод /В.И.Бодяжина, 1973; Э.Р.Баграмян и соавт.,
1980; Г.М.Савельева и соавт,, 1980; Н.М.Мамедалиева, 1993; В.И. Кулаков и соавт., 1996; Kreybig и соавт., 1980 и др./,
Для раннего выявления нарушений развития беременности большое значение имеет количественное определение гормонов и в первую очередь стероидов, обеспечивающих гормональный гомео-
ІЗ
стаз во время беременности. Это связано с тем, что гормоны являются универсальными регуляторами обменных процессов, лежащих в основе нормального функционирования каждой клетки, ткани, органа и системы.
Многие исследователи указывают, что развитие беременности сопровождается значительным возрастанием секреции стероидных гормонов (Э.Р.Баграмян, 1980; Cohen й ооавт., 1974 и др.).
Гормоны фето-плацентарного комплекса обеспечивают процесс нормального течения беременности, регулируя важнейшие жизненные функции в организме беременной, способствуют нормальному течению гестационного процесса, росту плода, развитию родовой деятельности (Э.Р.Баграмян, 1980; Gerhard и соавт., 1969; кіоррег и соавт., 1984).
В начале беременности, когда масса трофобласта невелика и продукция стероидов в нем еще недостаточна, основное количество гормонов у матери определяется функцией надпочечников и желтого тела яичников (Reynolds . 1975; Buster » 1980)•
Начиная с 20 недель беременности образование эстрогенов происходит преимущественно в плаценте при активном участии плода ^Diczfalusy ’ 1964).
Эстрогены служат одновременно показателями функционального состояния плаценты и плода.
Синтез эстрогенных гормонов осуществляется в плаценте из андрогенных предшественников, продуцируемых в организме (Л.В.Тимошенко и соавт., 1981; МЛ.Федорова и соавт., 1986; Й.М.Мамедалиева, 1993).В этиологии невынашивания беременности многие авторы придают большое значение нарушению гормонального равновесия между эстрогенами и прогестероном (ЭШ.Рымашевская и соавт., 1977;
С.И .Могилевская, 1996; Leng , 1982). Некоторые авторы считают,
что это нарушение является следствием гормональной недостаточности вне беременности, в частности, гипофункция яичников (Л.Й.Терещенко, 1982; Crepin, 1980). Гипофункция яичников является причиной выкидышей у 44,5-72% женщин (В.Й.Бодяжина,
А.Й.Любямова, I9TO).
Л.Т.Волкова (1966), Й.С .Розовский (1970) отмечали значительное снижение экскреций эстрогенов в группе женщин с угрожающим и свершившимся абортом в сравнении с нормальным течением тех же сроков. По поводу значения уровня эстрогенов при угрозе невынашивания данные литературы противоречивы.
Hahnel , Martin (1964) определяли эстрогены у 40 женщин с явлениями угрожающего выкидыша и пришли к заключению, иго у женщин, которые, несмотря на наличие кровотечения, доносили беременность до срока родов, содержание эстрогенов в моче мало отличалось от содержания их в моче женщин с нормально протекающей беременностью.
Л .С .Волкова (1970), Й.С.Розовский (1970), Й.Н .Кошелева и 0.Н .Савченко (1988), изучая секрецию- гормонов у женщин с привычными выкидышами, установили, что более верным и ранним признаком неблагополучного течения беременности является падение экскреции эстриола. Это объясняется нарушениями ферментатив ной и гормональной активности плаценты, повреждениями гипофизарно-надпочечниковой системы плода в результате действия различных патологических факторов (Й.С.Соколова, 1970; Л.В.Тимошенко, Т.Д.1£авянко, 1981, 1988).
Многие авторы указывают на высокую чувствительность, специфичность, прогностическую значимость низкого уровня эстриола при невынашивании беременности (М.Г.Куватова и соавт., 1980; Moxhon и соавт., 1983).
Яакям образом, данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности определения эотряола в моче и в плазме крови у беременных групп высокого риска перинатальной патологий.
Большинство авторов сходится на мнении о понижении выделения суммарных эстрогенов и особенно эстрадиола при недонашивании беременности с одновременным нарушением взаимоотношения эстрогенов и прогестерона.В первой половине беременности основным источником прогестерона являются яичники, а во второй - плацента (Buster ,
1980). С 15-й недели беременности фетоплацентарная система принимает активное участие в метаболизме прогестерона (А.Ф.Бунатян и соавт., 1988), Однако исследования Л.Ф.Физер, М.Фязер (1964) показали, что прогестерон продуцируется также и надпочечниками. Прогестерон элиминируется из организма в основном в виде прег- нандиола. Главным экскреторным органом, выводящим продукты мета болязма,гормона,являются почки feuster » 1980).
Наиболее существенно содержание гормона изменяется во второй половине беременности.
Концентрация прогестерона в венозной крови матери в начале беременности составляет 10-30 мг/мл, а в конце она достигает 100—300 мг/мл ( Tulchinasky * ^9*75) •
Таким образом, с наступлением временности в организме женщины происходит усиление продукции прогестерона.
Le lair© и соавт. (1968) отмечают, что по мере созревания плаценты к концу I триместра в ней продуцируется основная часть прогестерона, тогда как его синтез в желтом теле снижается. Кроме этой точки зрения существует предположение, что плод участвует в продукции прогестерона.
И.С.Розовский (1970) отметил, что выделение прегнацдиола
до 6-? недель беременности не отличается от экскреции его у небеременных женщин. Наиболее высокие уровни экскреции прег— навдиола авторы отметили при 18-42 недельной беременности, максимальное же выделение данного гормона у всех беременных происходит к 7-8 месяцам беременности.
Э.Р.Баграмян и соавт. (1980) указывают, что по мере развития беременности наблюдается увеличение концентрации как прогестерона в крови, так и прегнавдиола в моче.
Повышенный интерес к данному вопросу в последние годы связан, по-видимому, с широко распространенной гипотеэой о недостаточности прогестерона у беременных при невынашивании.
Hanslligh t Painstat (1979) обнаружили, что при угрозе прерывания беременности происходит значительное снижение прег- нандиола.
В.Й.Бодяжина и соавт. (1993) обследовали Х22 женщины, у которых невынашивание было связано с гипофункцией яичников, и обнаружили пониженную экскрецию прегнавдиола.
Э.П.Рымашевская и соавт. (1977), Sybuiski а соавт.
(1976) отметили низкий уровень прогестерона в течение всей беременности при невынашивании.
Л.Й.Антонова, М.Н„Скорнякова (1971), Jouppila (1981) считают, что низкий уровень прогестерона является прогностическим тестом для неблагоприятного исхода беременности.
Buster t Abracham (1995) считают, что концентрация прогестерона в материнской сыворотке отражает стероидогенез желтого тела в течение только первых 5-6 недель беременности, смешанный стероидогенез желтого тела и плаценты до 12 недель, а затем преимущественно плацентарный стероидогенез от 12 недель до срока родов,
Своевременно проведенное лечение вызывает изменение экскреции метаболита прогестерона. Так, И.С.Розовский (1970) установил, что в тех случаях угрозы преждевременного прерывания когда беременность удалось сохранить, происходит повышение содержания прегнандиола в моче.
На оснований приведе иных данных можно считать, что во время беременности биосинтез прогестерона осуществляется яичниками, плацентой и надпочечниками матери, представляющими собой единую функциональную систему. Снижение продукции прогестерона одним из перечисленных гормонопродуцирующих органов вызывает нарушение взаимосвязи между ними.
Кроме стероидных гормонов огромную роль в обеспечении гестационного периода играют белковые гормоны плаценты: хориальный гонадотропин и плацентарный лактоген, синтезирующиеся синцитиотрофобластическими клетками (Johnson я соавт., 1988),
ХГ обладает биологическими свойствами, соответствующими лютеинизирующему гормону гипофиза. Под влиянием ХГ и возрастающего уровня продуцируемых желтым телом, а затем плацентой половых стероидов тормозится циклическая секреция гипофизарных гонадотропинов.
Об этом свидетельствует постоянно низкое содержание ФСГ в крови беременных (Э.Р.Баграмян, 1980). Благодаря лютеотропному действию ХГ и секретируемого трофобластам ПЛ в крови беременных повышается уровень прогестерона, тормозящего сократительную активность миометрия (Сзаро , 1972). ХГ ингибирует иммунологические реакции организма беременной (В.В.Спе ранский, 1975; ruohs й ооавт., 1976) и тем самым препятствует отторжению плода-трансплантата.Bischof я соавт. (1981) отмечали, что у беременных женщин содержание ХГ в крови достигает максимума (163,1-
- 197,6 нг/мл) в 9-13 недель беременнооти.
Установлено, что в крови беременных ХГ обнаруживается сразу же после имплантации плодного яйца или спустя 8—II дней после овуляторного пика ЛГ, т.е. в пределах менструального цикла, в котором произошло зачатие (Kosasa й соавт., 19*73;
Mishell й соавт., 1974; Axelsson й соавт., 1981).
С помощью высокоспецифического радиоиммунологяческого метода была получена информация о динамике °С и J> -субъединиц молекулы ХГ в крови беременных. Оказалось, что в процессе физиологической беременности уЗ -ХГ обнаруживается в крови на 8—II день после овуляции (Braunstein й соавт., 1973;
Kosasa й соавт., 19*ИЗ). Динамика -ХГ в значительной сте
пени напоминает динамику содержания ХГ. Содержание