Дифференциальный диагноз отставания роста и физического развития при патологии почек

Отставание роста и физического развития наблюдается при многих на-следственных и врождённых нефропатиях, а также при приобретенных хро-нических заболеваниях органов мочевой системы, осложнённых хронической почечной недостаточностью.

Тяжёлое течение семейной идиопатической глюкозурии (ренальный глюкодиабет), наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, уже в раннем детском возрасте приводит к отставанию роста и физического развития. На-ряду с этим, у больных наблюдается полиурия, постоянноу чувство голода, симптомы гипокалиемии (адинамия, мышечная слабость, гипорефлексия). Дифференциально-диагностическое значение имеет отсутствие других саха-ров в моче, нормальное или несколько пониженное содержание глюкозы в крови и нормальные пробы на толерантность к глюкозе, сохранённая способ-ность усваивать и депонировать нормальное количество углеводов, отсутст-вие нарушения почечных функций.

Прогрессирующее отставание роста и физического развития наблюда-ется при первичном ренальном несахарном диабете, наследственном заболе-вании, обусловленном отсутствием чувствительности эпителия канальцев к антидиуретическому гормону. Чаще всего клинические симптомы заболева-ния проявляются на 3-6-м месяцах жизни. Однако при раннем переводе ре-бёнка на искусственное вскармливание симптомы заболевания могут раз-виться гораздо раньше, даже в периоде новорождённости. Это обусловлено введением в рацион питания коровьего молока, содержащего большое коли-чество осмотически активных веществ, особенно натрия. Для заболевания ха-рактерны сильно выраженная жажда, полиурия, гипоизостенурия, гипернат-риемия и гиперхлоремия. Водно-электролитные нарушения нарушения при-водят к развитию гипотрофии, отставанию в росте и психомоторном разви-тии.

На фоне пиелонефрита, нефрокальциноза и других заболеваний почек может развиться вторичный ренальный несахарный диабет. К типичным симптомам основного заболевания присоединяются сильная жажда, поли-урия с гипоизостенурией, выраженные электролитные расстройства, на фоне которых отмечается отставание роста и физического развития.

Первичный псевдогипоальдостеронизм (врождённый ренальный соль-теряющий синдром), наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, обу-словлен врождённой недостаточной чувствительностью эпителия канальцев к альдостерону, которая приводит к снижению реабсорбции натрия. Кли-нические проявления заболевания (полиурия, полидипсия, артериальная гипотензия, адинамия) могут развиться уже в периоде новорождённости. В тяжёлых случаях отмечается коматозное состояние. Даже на фоне дегидра-тации организма диурез остаётся достаточным. Заболевание быстро приводит к гипотрофии и отставанию в физическом развитии. При лабораторном исследовании обнаруживаются снижение содержания натрия в плазме крови и повышенное выведение его с мочой, гипоизостенурия. Концентрация альдостерона в плазме крови и эескреция его с мочой значительно повыше-ны. Под влиянием АКТГ увеличивается суточная экскреция 17-кетосте-роидов и 11-оксикетостероидов, что исключает гипоплазию надпочечников.

У больных пиелонефритом и поликистозом почек может развиться вторичный ренальный сольтеряющий синдром, который тоже приводит к за-медлению роста и физического развития.

При цистинурии, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, кли-нические признаки заболевания обусловлены наршением мембранного тран-спорта цистина и диаминокарбоновых кислот (аргинина, лизина, орнитина). При гомозиготном состоянии в первые месяцы жизни, помимо отставания роста и физического развития, часто наблюдаются беспокойство перед моче-испусканием, повышение температуры, обнаруживаются гематурия, протее-инурия и лейкоцитурия, кристаллы цистина в моче. Обычно к 3-4 годам у де-тей появляются признаки уролитиаза со всеми характерными симптомами.

Выраженное отставание роста и физического развития у детей раннего возраста наблюдается при цистинозе (семейный цистиновый диатез), насле-дуемом по аутосомно-рецессивному типу и обусловленном первичным нару-шением обмена цистина с отложением кристаллов его в органах и тканях, в том числе и в почках. Заболевание приводит к развитию тяжёлой нефропатии со вторичным тубулоинтерстициальным синдромом. При острой форме цис-тиноза уже во втором полугодии жизни у ребёнка отмечается отставание роста и физического развития, плохой аппетит, частые рвоты, запоры, поли-дипсия, подъёмы температуры, полиурия, гематурия, протеинурия, лейко-цитурия, быстро прогрессирующая канальцевая недостаточность с падением концентрационной способности почек, потерей калия и развитием ацидоза. В последующем присоединяется клубочковая недостаточность. Хроническая форма цистиноза развивается более медленно и проявляется после 2 лет жиз-ни. Одни из перечисленных симптомов отсутствуют, а другие выражены в меньшей степени. Однако рост и физическое развитие детей при хроничес-кой форме цистиноза тоже замедляется. Из изменений лабораторных показа-телей, характерных для семейного цистинового диатеза, следует отметить гипераминоацидоурию, глюкозурию, гиперфосфатурию, гипофосфатемию, гипокалиемию. Решающее диагностическое значение имеет обнаружение кристаллов цистина в радужной оболочке и конъюктиве глаз больного ре-бёнка с помощью щелевой лампы и двоякопреломляющих свет кристаллов цистина в лейкоцитах периферической крови.

Синдром отставания роста и физического развития постепенно возни-кает у детей с хронической почечной недостаточностью, а также может на-блюдаться у детей с заболеваниями почек при длительном приёме кортико-стероидных препаратов.

Отставание роста и физического развития, наблюдаемое при нефропа-тиях, следует дифференцировать с примордиальным нанизмом, для которого характерны малый рост и масса тела при пропорциональном развитии час-тей тела. Он может носить как семейный, так и спорадический характер. Од-нако отличительными чертами служат малая длина и низкая масса тела уже при рождении. Костный возраст у таких детей соответствует хронологичес-кому, половое созревание наступает в обычные сроки, изменений со стороны внутренних органов не отмечается.

При гипофизарном нанизме, чаще связанном с врождёнными наруше-ниями гипофиза, реже – с новообразованиями и воспалитеьными процессами в гипоталамической области, ребёнок рождается с нормальной длиной и мас-сой тела. Замедление роста начинает проявляться обычно к 3-му году жизни и становится особенно заметным в 6-7-летнем возрасте. Пропорции тела больных соответствуют таковым у детей гораздо младшего возраста. Череп-ная часть лица сравнительно больше, чем у здоровых детей того же возраста. Надолго задерживается закрытие большого родничка, значительно замедляя-ется прогрезывание зубов, развитие мышц, половое развитие. Нередко у де-тей отмечается сухая и морщинистая кожа. Умственное развитие больных не страдает. При рентгенологическом исследовании костей скелета обнаружива-ется остеопороз, на рентгенограмме черепа часто выявляется маленькое ту-рецкое седло (гипоплазия гипофиза).

Отставание роста и физического развития в сочетании с глубокими на-рушениями интеллекта наблюдается при врождённом гипотиреозе (крети-низм). Признаки заболевания проявляются уже в первые месяцы жизни и в дальнейшем становятся более выраженными. Больной пассивен, внешняя среда не привлекает его внимание. Замедляется статическое развитие: ребё-нок поздно начинает сидеть, стоять, ходить, его движения медленные и не-уверенные. Характерен внешний вид больного – голова непропорционально велика, нос глубокозапавший, лоб низкий и мощинистый, глаза широко рас-ставлены, веки отёчные, отмечается макроглоссия, волосы редкие, сухие, шея короткая, конечности короткие, пальцы толстые короткие, живот увеличен в размере, часто обнаруживается пупочная грыжа.

Среди заболеваний органов пищеварительной системы, сопровождаю-щихся отставанием роста и физического развития следует отметить целиакию (глютеновая энтеропатия). Из-за синдрома мальабсорбции, который проявля-ется нарушение резорбции основных пищевых ингридиентов, минеральных веществ и витаминов, у больных отмечается ограничение роста хряща и уменьшается активность остеобластов. Аналогичная причина замедления роста и физического развития обмечается у детей с муковисцидозом (кисто-фиброз поджелудочной железы).

Отстают в росте и физическом развитии дети с врождёнными пороками сердца с цианозом, а также дети с бронхоэктатической болезнью. Характер-ная симптоматика указанных заболеваний позволяет без особого труда уста-новить правильный диагноз.

Деформации костей скелета, ярко выраженные при наследственных ра-хитоподобных заболеваниях – врождённом витамин-D-зависимом рахите, фосфат-диабете, синдроме де Тони-Дебре-Фанкони, почечном тубулярном ацидозе, сочетаются с отставанием роста и физического развития.

В основе врожденного витамин-D-зависимого рахита, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу, лежит нарушение метаболизма витамина D почками. Оно сопровождается снижением образования в почках гормональ-но-активной формы витамина D – 1,25-дегидрооксихолекальциферола, обу-словленного генетическим 1-α-гидроксилазы 25-оксивитамина D. Клиничес-кие проявления заболевания возникают на первом году жизни и характеризу-ются изменениями со стороны костной системы в виде деформации и подвт-ливости костей черепа, нарушениями прорезывания зубов, искривлениями конечностей и позвоночника, замедлением роста, мышечной гипотонией и задержкой психомоторного развития. При лабораторном исследовании об-наруживается выраженная гипокальциемия, умеренная гипофосфатемия, по-вышение щелочной фосфатазы, гипераминоацидурия, умеренная фосфату-рия.

Фосфат-диабет (синдром Олбрайта-Баттлера-Блумберга) – наследст-венное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в про-ксимальном отделе канальцев почки. Симптомы заболевания проявляются после первого года жизни. Дети начинают поздно ходить, походка «утиная», отмечается болезненность в костях. Изменяются преимущественно кости нижних конечностей. Характерны также запаздывание прорезывания зубов, быстрое образование кариеса, гипотония мышц нижних конечностей, отста-вание в росте и непропорциональное развитие. При рентгенологическом ис-следовании наблюдается блюдцеобразное расширение метафизов, остеопо-роз трубчатых костей, варусная деформация нижних конечностей. При лабо-раторном исследовании определяется выраженная гипофосфатемия и гипер-фосфатурия при нормальном содержании кальция в крови и умеренное повы-шение щелочной фосфатазы. В отличие от витамин-D-зависимого рахита при фосфат-диабете отсутствует гипераминоацидурия.

Развитие гипотрофии, отставание в росте, задержка психомоторного развития, подверженность инфекционным заболеваниям – первые симптомы синдрома де Тони-Дебре-Фанкони (глюкоаминофосфатдиабет), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу и обусловленном снижением реабсорбции глюкозы, аминокислоти фосфатов в канальцах почек. Чаще заболевание на-чинает проявляться в конце первого и в начале второго года жизни. Харак-терны полиурия, жажда, склонность к гипертермии и обезвоживанию. Посте-пенно прогрессируют изменения со стороны костей: искривления конечнос-тей, возможны спонтанные переломы. При рентгенологическом исследова-нии обнаруживается общий остеопороз, истончение, разрыхление кортикаль-ного слоя, бокаловидное расширение дистальных и проксимальных отделов трубчатых костей. Характерна триада симптомов: глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия, а также значительная гипофосфатемия и повышение актив-ности щелочной фосфтазы в крови, гипокалиемия, гипоизостенурия. При раз-витии хронической почечной недостаточности снижается клубочковая филь-трация.

При цистинозе, гликогенозе, галактоземии, фруктоземии, окулоцереб-ральной дистрофии, множественной миеломе, а также при отравлении соля-ми тяжёлых металлов, кадмием, лизолом у детей может развиться вторич-ный синдром де Тони-Дебре-Фанкони с задержкой роста и физического раз-вития, деформацией костей и другими признаками, типичными для первич-ного варианта этого синдрома.

Отставание роста и физического развития характерно также для почеч-ного тубулярного ацидоза.

Перманентный дистальный тип почечного тубулярного ацидоза (синд-ром Баттлера-Олбрайта) обусловлен функциональной недостаточностью кле-ток дистальных канальцев обменитвать ионы натрия на Н+. В возрасте 2-3 лет появляются первые отчётливые признаки заболевания в виде анорексии, рво-ты, склонности к запорам, полиурии, субфебрилитета, отставания роста и фи-зического развития. Кардинальными симптомами являются нефрокальциноз, остеомаляция с болями в костях и патологические переломы. Транзиторная форма дистального типа почечного тубулярного ацидоза (синдром Лайтву-да) проявляется уже в грудном возрасте в виде рвоты, запоров, анорексии, полиурии, задержки роста и физического развития. Нефрокальциноз отме-чается уже в раннем детском возрасте. Однако в отличие от синдрома Батт-лера-Олбрайта все изменения при синдроме Лайтвуда имеют обратимый ха-рактер (при соответствующей адекватной терапии), вплоть до полного исчез-новения нефрокальциноза. Для перманентной и транзиторной форм дисталь-ного типа почечного тубулярного ацидоза характерны следующие изменения лабораторных показателей: щелочная реакция мочи, гиперкальциурия, ги-понатриемия, гипокалиемия, гиперхлоремия, умеренная протеинурия, микро-гематурия, лейкоцитурия.

При проксимальном типе почечного тубулярного ацидоза нарушена функция клетое проксимальных канальцев по реабсорбции бикарбонатов. Чаще заболевание проявляется в возрасте 3-18 месяцев в виде частой рвоты, уменьшения темпа нарастания массы тела и задержки роста. В отличие от дистального типа при проксимальном типе почечного тубулярного ацидоза отсутствует полиурия, полидипсия, изменения в костях, нефрокальциноз и уролитиаз.

Рахитоподобные нефропатии необходимо дифференцировать с вита-мин-D-дефицитным рахитом, для которого характерно нарушение общего костеобразования. Признаки заболевания проявляются на первом году жиз-ни. При тяжёлом течении рахита из-за разрастания остеоидной ткани отме-чается выбухание лобно-теменных бугров черепа, голова приобретает квад-ратную форму. На грудной клетке образуются «рахитические чётки», выра-жена гаррисонова борозда, могут отмечаться другие деформации грудной клетки – «куриная грудь», «грудь сапожника». Если ребёнка начинает рано сажать, искривляется позвоночник (кифоз и сколиоз), нередко у девочек фор-мируется узкий таз. На костях конечностей рано появляются выбухание эпи-физов, особенно на лодыжках и кистях – «рахитические браслетки». Позднее, когда ребёнок начинает стоять и ходить могут деформироваться конечности (Х- и О-образная форма нижних конечностей), возможны понадкостничные переломы. Отмечается гипотония мышц, задерживаются рост и физическое развитие. Рентгенологически выявляются неправильные, размытые и расши-ренные линии эпифизов, запаздывание точек окостенения. При лабораторном исследовании определяются гипофосфатемия и высокий уровень щелочной фосфатазы в крови.

Дифференциально-диагностические критерии витамин-D-дефицитного рахита, витамин-D-зависимого рахита, фосфат-диабета, глюкозоаминофос-фатдиабета и перманентного дистального типа почечного тубулярного аци-доза представлены в таблице 13.

Рахитоподобные нефропатии также следует дифференцировать от дру-гих заболеваний у детей, протекающих с костными деформациями, отстава-нием роста и физического развития.

Задержка роста и физического развития в сочетании с костными дефор-мациями и изменениями пропорций частей тела наблюдается при хондродис-трофии (ахондроплазия), доминантно наследуемом, иногда спорадическом заболевании. В результате специфических изменений из-за замедления эн-

Таблица 13.

Основные дифференциально-диагностические критерии D-зависимого

рахита и рахитоподобных заболеваний у детей

(поданным литературы)

хондрального роста костей с сохранённым периостальным окостенением кос-ти укорачиваются, утолщаются и нередко искривляются. Скелет позвоночни-ка развивается нормально, а рост костей конечностей задерживается. Вслед-ствие этого сохраняется нормальная длина тудовища при котротких нижних и верхних конечностях. Задерживается рост костей пальцев и основания че-репа, вследствие чего лицо имеет характерный вид: высокий лоб, короткий седлвидный нос. Интеллектуальное развитие детей обычно нормальное, от-клонений функций эндокринной системы не обнаруживается. Рентгенологи-чески выявляются толстые, короткие кости и широкие, бугорчатые непра-вильной линии эпифизы. Для установления диагноза следует учитывать час-тый семейный характер этой аномалии.

При несовершенном остеогенезе, наследственном заболевании, часто отмечается нарушение роста и физического развития, различные костные де-формации. В отличие от хондродистрофии они обусловлены нарушением не энхондрального, а периостального окостенения вследствие недостаточной ак-тивности остеобластов. Часто заболевание проявляется сразу после рождения и его ведущим признаком служит повышенная ломкость костей. Переломы могут наступить во внутриутробном периоде, в процессе родов или после них. Переломы костей конечностей (часто множественные) плохо срастаются и вызывают различные деформации. Нередко отмечаются также значитель-ные дефекты костей в височном и затылочном отделах черепа. У части боль-ных формируется отосклероз. Для заболевания характерно наличие голубых склер вследствие просвечивания пигмента сосудистой оболочки.

Деформации костей, отставание роста и физического развития наблю-даются у детей с энхондральным метафизарным дизостозом (болезнь Мор-кио). В основе этого врождённого заболевания лежит наследственная анома-лия метаболизма мукополисахаридов. Обычно признаки заболевания прояв-ляются к 4-му году жизни, причём постепенно искривляются позвоночник и ноги. При развившемся заболевании шея короткая, голова втянута в плечи, грудная клетка и конечности сильно деформированы. Умственное развитие не страдает. На рентгенограмме скелета обнаруживаются плоские эпифизы костей, вокруг сплющенных («рыбьих») позвонков образуются энхондраль-ные разрастания.

При энхондральном эпифизарном дизостозе (болезнь Риббинга) нару-шено окостенение эпифизов, особенно длинных костей, вследствие недоста-точного кровоснабжения. Некоторые из эпифизов, в основном бедренной ко-сти, остаются недоразвитыми с тенденцией к остеомаляции. В результате ко-сти деформируются и рост задерживается.