Дифференциальный диагноз стизм дизэмбриогенеза при патологии почек

Внешние и органные стигмы дизэмбриогенеза наблюдаются у детей при нарушении дифференцировки почечной структуры – бескистозных и кистозных дисплазиях, наследственном нефрите, нефритоподобных заболе-ваниях.

При гипопластической дисплазии почек, которая характеризуется как незрелость почечной ткани, связанная с задержкой её развития во внутриут-робном периоде и после рождения, изменения в моче обнаруживаются, как правило, случайно при диспансеризации детей раннего возраста или при об-следовании по поводу интеркуррентных заболеваний. Мочевой синдром про-является в виде изолированной гематурии или протеинурии. У всех детей вы-являются стигмы соединительно тканного дизэмбриогенеза. Отмечается ха-рактерное лицо с низко расположенными ушами, плоским широким носом. Иногда наблюдается выраженная глазная борозда – «лицо Поттера». Рент-генологически выявляются неровность контуров почек (дольчатость), неко-торое увеличение их размеров, значительное усиление нефрографического эффекта на протяжении всего периода экскреторной урографии. Часто на-блюдаются внутрипочечные сосудистые аномалии, удвоение почек, анома-лии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Отмечаются торпидность и резистентность к проводимой терапии. Нередко определяется несоответст-вие между морфологическими изменениями и функциональными нарушения-ми почек. Диагноз подтверждается только при гистологическом исследова-нии почечного биоптата.

У детей с олигомеганефронией, представляющей собой двухстороннюю гипоплазию почек с самопроизвольным уменьшением числа функционирую-щих нефронов, уже на первом году жизни отмечаются рвота, дегидратация и лихорадка, задержка роста и физического развития. После первого года жиз-ни появляются полиурия, полидипсия, артериальная гипертензия, небольшая протеинурия, изредка гематурия. По мере прогрессирования заболевания нарастают симптомы хронической почечной недостаточности – азотемия, ацидоз, остеодистрофия, анемия.

При инфантильном типе поликистозной болезни почек, передающейся аутосомно-рецессивным путём, на первый план выступают симптомы поли-урии, гипоизостенурии, протеинурии или гематурии, полидипсии. Появле-ние артериальной гипертензии, азотемии и нарушений кислотно-основного состояния, анемии связано с формированием хронической почечной недоста-точности. При диагностике необходимо учитывать раннее появление симпто-мов почечной недостаточности, увеличенные в размерах почки с бугристой поверхностью. Решающее значение в установлении почечного поликистоза придаётся экскреторной урографии с томографией, а также морфобиопти-ческому исследованию ткани почек.

У детей с врождённым нефротическим синдромом (финский тип), на-следуемом по аутосомно-рецессивному типу, уже при рождении отмечаются множественные дефекты развития. Как правило, они рождаются преждевре-менно с низкой массой тела. Характерно наличие большой плаценты. У боль-шинства детей имеются признаки внутриутробной асфиксии – окрашенная меконием амниотическая жидкость, низкая оценка по шкале Апгар, высокий уровень гемоглобина в крови, эритроцитоз, повышение количества эритро-бластов и ретикулоцитов в крови. Отмечается своеобразный вид больных де-тей: маленький седловидный нос, широкие швы черепа, низко посаженные и прижатые ушные раковины, согнутые в пяточной позиции голеностопные су-ставы. Рано (с первых дней или недель, но не позже 3-4-го месяца жизни) по-является отёчный синдром нефротического типа. Лицо остаётся инфантиль-ным даже после года жизни, костный возраст не соответствует хронологи-ческому. Наблюдается отставание в росте и физическом развитии. Из-за сла-бости брюшных мышц, асцита и метеоризма часто возникают грыжи; на брюшной стенке выражена венозная сеть. Выявляются дистрофия и анемия. Дети подвержены различным инфекциям.

Множественные внешние стигмы соединительнотканного дизэмбрио-генеза и виде эпиканта, «готического» нёба, аномальной формы ушных рако-вин, искривления мизинца, гипертелоризма сосков, расхождения прямых мышц живота, сандалевидной щели, синдактилии и других дефектов наблю-даются при наследственном нефрите, генетически детерминированном забо-левании, которое может протекать с тугоухостью (синдром Альпорта) или без неё. В ряде случаев синдром Альпорта сочетается с дефектами глаз: двух-сторонняя катаракта, стробизм, астигматизм, нистагм. При всех вариантах те-чения наследственного гематурического нефрита задерживаются рост и фи-зическое развитие. Прогрессирование нарушений функции почек при синд-роме Альпорта происходит быстрее, чем при наследственном нефрите, про-ткающем без тугоухости. Из соматических стигм дизэмбриогенеза у детей с наследственным нефритом могут выявляться удвоение почек, их патологи-ческая подвижность, незавершённый поворот, пиелоэктазии, сужение прило-ханочного отдеоа мочеточника, дилатация чашечно-лоханочной системы.

Дифференциация наследственного гематурического нефрита с другими с другими нефритоподобными заболеваниями и приобретенным гломеруло-нефритом значительно облегчается с помощью последовательного анализа Вальда путём сложения диагностических коэфициентов соответствующих признаков заболевания, имеющихся у больного (таблица 14). Если их сумма составляет +23 и более, можно предположить наличие наследственного ге-матурического нефрита, а если она равна –23, велика вероятность других нефропатий.

При семейном ювенильном нефронофтизе Фанкони с аутосомно-рецес-сивным наследованием нередко наблюдаются зрительные, мозжечковые, ске-летные, печёночные аномалии, а также задержка роста и физического разви-тия.

Таблица 14.

Последовательный анализ Вальда, применяемый для дифференциальной

диагностики наследственного гематурического нефрита

У детей с артро-остео-онихо-дисплазией (синдром Тернера-Кизера), наследуемой по аутосомно-доминантному типу, уже при рождении наблюда-ются дистрофические изменения со стороны ногтей, чаще на пальцах рук, в виде атрофии, кейлонихии больших трёхзубных лунок вплоть до полного от-сутствия ногтей на больших пальцах. С возрастом выявляется гипоплазия ко-ленных суставов с последующим вывихом коленного сустава в латеральном направлении.

При окуло-церебро-ренальном синдроме (синдром Лоу) с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования, у детей с рождения выяв-ляются большая голова, седловидный нос, большие уши, двухсторонняя ка-таракта, микрофокия, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, повышение внутриглазного давления, врождённая глаукома, голубые скле-ры, помутнение роговицы, нистагм, расходящееся косоглазией, крипторхизм. В раннем детском возрасте отмечаются задержка физического, моторного и психического развития, выраженная мышечная гипотония, замедление око-стенения скелета, остеопороз. В основе патогенеза синдрома Лоу лежат спе-цифический дефект аминокислот и нарушение канальцевой реасорбции. Ди-агноз заболевания подтверждается данными лабораторных исследований, при которых выявляются протеинурия, выраженная аминоацидурия, высокое содержание в моче пировиноградной кислоты.

Множественные внешние и органные стигмы дизэмбриогенеза при на-следственных и врождённых нефропатиях приходится дифференцировать со стигмами дизэмбриогенеза при других патологических состояниях, не сопро-вождающихся поражением почек.

Гаргойлизм (болезнь Пфаундлера-Херлера), наследуемый аутосомно-рецессивно, обусловлен дефицитом фермента α-гиалуронидазы. Клиническая картина заболевания проявляется в первые месяцы жизни. Характерен внеш-ний вид ребёнка: «неуклюжий череп», гротескные черты лица, утощённые губы, запавшая переносица, постоянные выделения из носа, короткая шея, бочкообразная грудь с кифозом в грудном и поясничном отделах позвоноч-ника, лапообразные массивные кисти с согнутыми длинными пальцами, ко-роткие деформированные нижние конечности, деформированные кости таза.

При большой талассемии (болезнь Кули), рецессивно наследуемом за-болевании, уже в грудном возрасте выявляются деформация лицевого чере-па и наличие на рентгенограмме истончения компактного слоя с расположе-нием костных балок в виде щётки. При рентгенологическом исследовании костей скелета обнаруживается системный остеопороз. У больных увеличены печень и селезёнка, прогрессирует гемолитическая анемия гипохромного ти-па. Диагноз подтверждается обнаружением в крови «мишеневидных» эрит-роцитов, наличием HbF и HbA2.

Большое количество внешних и органных стигм дизэмбриогенеза отме-чается при болезни Дауна, к которой приводит трисомия по 21-й паре ауто-сом, транслокация 13-15-й (группа Д1) и 21-22-й (группа Д) аутосом или мо-заицизм, при котором в части клеток сохраняется нормальный хромосомный набор, а в части клеток содержится 47 хромосом. Болезнь Дауна клинически проявляется низкорослостью, короткими конечностями, короткопалостью, брахицефалией, своеобразным «монголоидным» лицом с косым разрезом глаз, макроглоссией, гипетелоризмом, умственной отсталостью. Вместе с тем, у больных обнаруживаются дефекты развития внутренних органов.

Из аномалий половых хромосом, которые приводят к появлению мно-жественных стигм дизэмбриогенеза, следует отметить синдром Шерешевско-го-Тернера, при классической фрме которого девочки имеют лишь одну Х-хромосому. При этом синдроме наблюдается низкорослость, кожная крыло-видная складка на шее, врождённые пороки развития скелета, сердечно-со-судистой системы (часто коарктация аорты), половой инфантилизм, отстава-ние в психическом развитии.

Другой синдром, близкий по фетотипу к синдрому Шерешевского-Тер-нера – синдром Нунана. У больных, наряду с низкорослостью и крыловид-ными складками на шее, обнаруживаются птоз, экзофтальм, микрогнатизм и гипетелоризм сосков. При синдроме Бонневи-Ульриха отмечаются кожная крыловидная складка на шее, нанизм, определяемый уже при рождении, от-носительно большая голова, гипоплазия нижней челюсти, удовлетворитель-ное развитие мускулатуры плечевого пояса при недоразвитии нижних отде-лов тела, задержка окостенения ядер, отставание умственного развития.

К заболеваниям, обусловленным генными мутациями, относится синд-ром Халлермана, в основе которого лежит нарушение висцерального листка мезодермы на 5-7 неделе беременности. Клинически он проявляется наниз-мом, дисцефалией («птичья голова» с носом, напоминающим клюв попугая, уменьшенное число зубов), атрофией кожи с её истончением, гипотрихозом вплоть до аллопеции, микрофтальмией, врождённой катарактой. В эту же группу заболеваний входит синдром Цинсегра-Коула-Энгмана, при котором сочетаются нанизм, кожно-слизистый дискератоз и анемия. Кожно-слизис-тый дискератоз манифестируется в рассеянном гиперкератозе на носу, веках, шее, груди, плечах, сетчатой пигментации на коже, лейкокератозе языка и дёсен, гипергидрозе ладоней и стоп, дистрофии ногтей, трещинах заднего прохода и мочеиспускательного канала. Анемия у этих больных часто соче-тается с нейтропенией и геморрагическими явлениями. Синдром де Ланге проявляется характерным видом больного – нанизм, гипертелоризм сосков, дисморфия черепа и лица (короткий широкий нос, низко расположенные уши, длинная и тонкая верхняя губа, эксцентричное расположение зрачков). При синдроме Маркезани низкий рост больного сочетается с брахицефалией, брахидактилией и изменениями глаз (глаукома, катаракта, косоглазие). Для синдрома Сильвера характерны нанизм, проявляющийся уже при рождении, задержка психомоторного развития, асимметрия лица и тела, сколиоз, преж-девременное половое развитие.

Главной отличительной чертой перечисленных выше наследственных и врождённых заболеваний, при которых отмечаются внешние и внутриорган-ные стигмы дизэмбриогенеза, является отсутствие клинических и лаборатор-ных признаков поражения почек.