ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время выделяют два механизма повреждения БМК:

1. Антительный механизм - встречается в 5-6%

2. Иммунокомплексный механизм -90-95%

В подавляющем большинстве случаев ХГН развивается при непосредственном участии иммунных механизмов, сопровождающихся образованием иммунных комплексов (ИМ).

При антительном механизме повреждения в циркулирующей крови появляются аутоантитела (IgG), механизм образования которых остается неясным. Они направлены на антигены базальной мембраны почек (цепь коллагена четвертого типа, ламинина, энтактина). Непосредственно на БМ формируется комплекс антиген – антитело - комплемент, который откладывается субэндотелиально или в мезангии в виде линейных депозитов.

Взаимодействие антигена и антитела активирует систему комплемента и приводит к повреждению БМК через воспалительные системы, обеспечивающие иммунное воспаление за счет клеточных медиаторов: нейтрофилов, тромбоцитов, сенсибилизированных лимфоцитов, моноцитов и макрофагов и гуморальных факторов: вазоактивных аминов, протеаз, интерлейкинов и др.

В процессе этих реакций происходит активация тромбоцитов за счет прямого взаимодействия тромбоцитов с ИК, под влиянием факторов выделяемых нейтрофилами, макрофагами (кинины, интерлейкины и др.), прямого контакта тромбоцитов с коллагеном БМК, поврежденной ИК.

Все это приводит к локальной гиперкоагуляции в отдельно взятом клубочке: поражение эндотелия капиляров - агрегация тромбоцитов - капилярный стаз - нарушение микроциркуляции -дегрануляция тромбоцитов - выброс ими протеолитических ферментов (протеаз), вазоактивных аминов (гимтамин,серотонина и др.), фактора хемотаксиса, активных форм кислорода, что усиливает повреждение клеточных мембран.

Выделяемый тромбоцитами митогенный фактор стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, эндотелия. Активация свертывания и депрессия фибринолиза способствует отложению фибрина.

Активированные моноциты и макрофаги, привлеченные в очаг воспаления активируясь так же выделяют протеазы, лизосомальные ферменты, активные формы кислорода, факторы роста, которые стимулируют пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток, вызывая избыточную продукцию мезангиального матрикса и вещества БМК, что способствует склеротическим процессам в клубочке.

Иммунокомплексный механизм повреждения БМК встречается в 90-95% случаев. Повреждение БМК происходит в результате отложения циркулирующих в крови ИК (образуются в кровотоке) в почечных клубочках. ЦИК не имеют иммунологического сродства к БМК и не являются специфическими для почек.

При этом в качестве антигенов могут быть:

1. экзогенные антигены: лекарственные препараты,ч ужеродные белки, связанные со стрептококками или вирусами

2. эндогенные антигены: структуры ДНК, РНК, рибосомы клеток, ядра клеток. ЦИК откладываются субэндотелиально, в виде гранулярных депозитов вдоль БМК, содержат Ig,С, фибрин.

Шилов Е.М., Тареева И.Е.(1983) выделили три группы факторов, способствующих избыточному отложению ЦИК в мезангии почек.

К первой группе факторов относятся размер комплексов, их растворимость, зависящая как от размера, так и от состояния системы комплемента. Крупномолекулярные комплексы более прочны, хуже растворяются и соответственно плохо удаляются системой мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Плохо удаляются СМФ IgE и IgA -содержащие ЦИК любого размера, поскольку они слабо активируют комплемент.

Ко второй группе факторов относится снижение активности СМФ печени и селезенки, транспортной системы эритроцитов вследствие перенасыщения большим количеством ЦИК, возможна и генетически низкая активность клеток СМФ.

Третья группа факторов - местные почечные факторы: повышение или снижение клубочковой гемодинамики, снижение активности мезангиальных гладкомышечных клеток и резидентных макрофагов.

Отложившиеся в мезангий ЦИК фагоцитируются мезангиальными макрофагами, являющимися частью СМФ или приходящими из циркуляции моноцитами-макрофагами. При эффективной работе этого механизма мезангий справляется с нагрузкой ЦИК и быстро очищается. Если же количество отложившихся ЦИК превышает очищающую способность мезангия, ЦИК длительно персистируют в мезангии, подвергаются агрегации с образованием крупных нерастворимых ИК.

В условиях продолжающегося иммунного ответа в состав ИК включаются новые антитела, создавая условия для фиксации и повреждающей активации всей системы комплемента. Новые порции ЦИК, поступающие в уже перегруженный мезангий, заполняют сначала субэндотелиально-мезангиальную зону, а затем распространяются по субэндотелиальному пространству на периферию капиллярной петли, формируя субэндотелиальные депозиты ИК.

На основе различных механизмов патогенеза ХГН предлагается разделение на иммунокомплексные и антительные варианты ГН.