Патогенез ретинопатии недоношенных

Для понимания генеза нарушений зрительных функций при РН необходимо рассмотреть некоторые вопросы патогенеза заболевания и его клинические проявления.

Современные представления о РН сводятся к признанию мультифакто- риальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска ведет к нарушению нормального вас- кулогенеза сетчатки у глубоко недоношенных младенцев.

Известно, что сетчатка плода ава- скулярна до 16 нед гестации. В этот период начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. В это же время в слое нервных волокон перипапиллярно появляется скопление веретенообразных клеток. Совпадение локализации и сроков созревания веретенообразных клеток и сосудов сетчатки позволяет считать эти клетки предшественниками сосудов. Не исключено, что клетками-предшественниками могут быть мезенхимальные клетки, а веретенообразные клетки играют роль каркаса для растущих и формирующихся сосудов. Важную роль в процессе нормальной васкуляризации сетчатки играют также астроциты, которые могут индуцировать формирование капилляроподобных структур из эндотелия в культуре клеток. Они, как и сосуды, локализованы во внутренних слоях сетчатки. Миграция астроцитов от диска зрительного нерва к периферии предшествует росту сосудов.

В процессе васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистевидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Мигрирующие веретенообразные клетки связаны между собой и образуют как бы полумесяц, обращенный к зубчатой линии. Скапливаясь на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки, они в норме постепенно трансформируются в капиллярный эндотелий.

Процесс роста и формирования сосудов регулируется рядом медиаторов, к которым относятся фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста и др.

Недоношенный ребенок рождается с незавершенной васкуляризацией сетчатки и скоплением веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессосудистой зон. При преждевременном рождении ребенка, попадая из условий внутриутробной гипоксии в условия относительной гипероксии нормальной воздушной среды или создаваемые дополи ител ьн ой кислородотерапией, клетки сетчатки подвергаются действию свободных радикалов. Сниженная способность недоношенных детей противостоять их действию способст-

Н ,развитию липидной пероксида- ции плазматических клеток и их повреждению.

Веретенообразные клетки реагируют на это формированием массивных межклеточных связей, что в свою очередь вызывает нарушения их способности к миграции и формированию нормальных сосудов. Вместо дтого пере тенообразные клетки активизируются и формируют грубый эндоплазматический ретикулум. Активизированные клетки, кроме того, могут сами секретировать ангиогенный фактор, который вызывает дополнительную вазо- пролиферапию на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки.

Эта схема развития аномальной вазопролиферации характерна именно для незрелых, недоношенных детей, так как при рождении в срок в сетчатке практически уже нет недифференцированных веретенообразных клеток или других клеток-предшественников сосудов [Mintz-Hittner Н., 1981; Kret- zer F. et al., 1983-1988].

Согласно современным гипотезам, патогенез РН рассматривают с позиций нарушения регуляции факторов роста сосудов, при этом не исключают также важную роль кислорода и дисбаланса газов в крови ребенка в развитии РН. Относительная гипероксия, отмечаемая после преждевременного рождения ребенка, вызывает снижение продукции ФРЭС, подавляя таким образом нормальный рост сосудов, а также ведет к вазооблитерации имеющихся сосудов.

Одним из спорных вопросов патогенеза РН — причины патологической реакции незрелых сосудов на гипероксию. Одна из них — более раннєє развитие вазоконстрикторных механизмов, чем дилататорных, что и ведет к сосудистому дисбалансу. Существует точка зрения, согласно которой вазоконстрикция имеет защитный характер. Так, R. Flower и соавт. (1990) показали, что ингибиция синтеза простагландинов вызывает снижение степени выраженности вазо- констрикции у новорожденных животных при гипероксии, но при этом у них развиваются более тяжелые формы заболевания.

Одним из возможных факторов, влияющих на формирование зрительной системы недоношенного ребенка и способствующих развитию РН, является избыточное воздействие света. При попадании из внутриутробных условий в атмосферу отделения интенсивной терапии, недоношенный ребенок подвергается длительному воздействию яркого света. Известно, что у взрослых световая радиация может вызвать повреждения хрусталика, фоторецепторов, пигментного эпителия. Как свет влияет на незрелую сетчатку недоношенного ребенка, неизвестно. Возможно, избыточная световая радиация оказывает повреждающее воздействие на незрелые фоторецепторы, в результате чего в дальнейшем может значительно снизиться острота зрения недоношенных детей в отсутствие видимых клинических изменений [Robinson J., Fielder A., 19921.

Несмотря на наличие множества нерешенных вопросов, касающихся патогенеза РН, ясно, что РН — уникальное вазопролиферативное заболевание сетчатки. Неповторимость РН состоит в возникновении ее в строго определенные временные рамки (начало на 32—35-й неделе постконцептуального возраста), четкой стадийности развития, возможности самопроизвольного регресса, стереоскопической повторяемости офтальмоскопической картиной (в одной и той же стадии заболевания у разных пациентов офтальмоскопическая картина практически идентична).

2.2.