БИОМИКРОСКОПИЯ ПРИ ДИАФАНОСКОПИЧЕСКОМ ПРОСВЕЧИВАНИИ

Этот способ исследования целесообразно именовать «биомик- родиафаноскопней». По своему диагностическому значению она должна быгь поставлена па второе место — после прямого фокального освещения.

Если изучаемая ткань относится к числу относительно прозрачных (роговица, хрусталик), диафаноскопическое просвечивание позволяет улавливать зоны пониженной прозрачности (как более темные участки на световом фоне). Наоборот, когда исследуется практически непрозрачная ткань (например, радужка), при этом освещении становятся заметными зоны повышенной прозрачности (как более светлые участки па темном фоне).

B качестве глубинного экрана для отражения света к глазу наблюдателя используются чаще всего радужка, мутный хрусталик и глазное дно. Оптическая призма с прозрачного хрусталика дает меньшее рассеивание света, но все же и его бывает достаточно для наблюдения центральных отделов роговицы и поверхностных слосв линзы при диафаноскопическом просвечивании (рис. 37).

Существует два приема для перехода от прямого фокального освещения объекта к диафаноскопическому просвечиванию. Познакомимся с ними па примере осмотра центрального отдела роговицы.

Один из способов заключается в дозировапиом повороте головной призмы влево (при левой позиции осветителя) до тех пор, пока пучком постфокального света ие осветится хрусталик точно за тем местом роговицы, на которое остался наведенным

GO микроскоп. Способ прост, но имеет два дефекта. Во-первых, повернутая на небольшой угол головная призма под действием пружинки стремится вернуться в среднюю позицию. Поэтому ее нужно удерживать рукой.

Рис. 37. Схема различных вариантов биомикродиафаиоскопии тканей глаз- иого яблока (вид сверху); штриховкой помечен изучаемый участок объекта.

I — исследование роговицы в свете, отраженном от радужки; // — исследование роговицы в свете, рассеянном хрусталиком; /// — исследование поверхностных слоев лннзы в свете, отраженном от ее задней поверхности; /Н—исследование левой части радужки в свете, рассеянном хрусталиком (осветитель отведеи вправо); V — исследование правой части радужки в свете, рассеянном хрусталиком (осветитель отведен влево); Vl—исследование передних отделов стекловидного тела, хрусталика, радужки и роговицы в свете, отраженном от глазного дна.

Второй способ позволяет достигнуть цели без нарушения настройки щелевой лампы. Достаточно переместить прибор несколько влево боковым наклоном рукоятки координатного столика. При этом сочетанный фокус микроскопа и осветителя также сдвинется по роговице влево от изучаемого участка. Теперь уже он окажется освещенным не спереди, а сзади светом, отраженным от ткани хрусталика, оставаясь в фокалыюй плоскости микроскопа (правда, не в центре поля зреппя, а него

правой половипс). Мы предпочитаем пользоваться именно этим приемом, который реализуется в ходе любого исследования объекта в серийных срезах (рис. 38). Как видно из рис. 38, смещая срез по роговице, патологические изменения (в данном примере — преципитаты) можно последовательно наблюдать: в непрямом фокальном свете (3), в прямом фокальном свете (4), снова при непрямом фокальном освещении (5), при различных видах дпафапоскопического просвечивания {6,

Рис. 38. Схема одномоментного исследования роговицы при различных видах освещения (прибор настроен на роговицу).

1 — оптический срез роговицы; 2 — «срез» хрусталика постфокальиой частью пучка света; 3—8— преципитаты.

7, 8) и все это — без изменения настройки прибора.

Осмотр по такому наиболее рациональному плану требует некоторых навыков. Их целесообразно отработать на испытанной уже модели «глаза», которая, однако, будет несколько отличаться от предыдущих. Закрепите в лицевом уста- нове две полоски: верхняя полоска должна быть вырезана из отмытой пленки («роговица»), а лежащая за ней на расстоянии 3— 5 мм — из плотной бумаги («помутневший хруста- лик»).Наповерхности пленки в зоне предполагаемого осмотра целесообразно нанести несколько царапин, а также поставить чернильные метки — они будут объектами наблюдения. Для разнообразия можно закрасить и часть бумажной полоски в коричневый, серый или зеленый цвет: в этом участке отражающий экран будет в какой-то мере имитировать поверхность радужной оболочки глаза.

У п p а ж її e и ие 15. Переход от прямого фокального освещения к диафаноскопическому с помощью двух методических приемов. Настройте прибор на пленку — «роговицу». Увеличение микроскопа обычное (10—18x); осветитель- слева под углом 35—40°; передняя грань оптической призмы ограничена диафрагмой до вертикального прямоугольника 8x2 мм. Проверьте точность фокусировки микроскопа и осветителя на объект. Наведите теперь щелевую лампу на пленку так, чтобы оптическая призма осветила те риски и пятнышки па се поверхности, которые были нанесены вами заблаговременно. Вы видите их теперь в прямом фокалыюм свете.

Наблюдая в микроскоп, медленно поверните левой рукой головку осветителя влево. «Роговичная» призма при этом будет смещаться влево, а нечетко контурированное пятно света на бумаг с сдвинется в центр. Стоп! Теперь вы видите детали структуры пленки на фоне этого светлого пятна при диафаноскопическом просвечивании. Верните затем призматическую головку в прежнее положение — и снова «роговица» в интересующем вас месте освещена прямым фокальным светом.

Медленно смещайте щелевую лампу влево, удерживая поверхность пленки в фокусе осветителя и микроскопа. Вот очередная царапина исказила однородную структуру оптической призмы.

с царапины, по опа уже снова видна, на сей раз...... днафаноско-

пически, на фопе освещенной бумаги. A в оптической призме видно что-то новое — например, чернильное пятнышко. Еще сдвиг влево — и уже оно изучается вами в «отраженном» от бумажного экрана свете. Внимательно осмотрите так всю поверхность пленки — это очень интересное занятие. He забудьте сдвигать лампу и по вертикали, получая отражение то от белых, то от окрашенных участков бумаги. Следите за тем, как выглядят «патологические изменения» на пленке и в прямом, и в непрямом фокальном свете. Это укрепит навыки такого комплексного исследования объекта.

Вторая методика осмотра удобнее первой, по при ней ограничивается ширина раскрытия горизонтальной диафрагмы, поскольку участок, изучаемый при диафаноскопическом просвечивании, должен, быть отделен темным интервалом от зоны, видимой в прямом фокальном освещении.

Упражнение 16. Диафаноскопическое просвечивание с использованием различных увеличений и пучка света различной ширины. Включите прибор. B поле зрения микроскопа вы видите и оптическую призму пленки, и — в правой части поля зрения — освещенный постфокальным светом бумажный экран. Оба эти участка разделены темным интервалом. A теперь раскройте правую диафрагму почти до предела: отражающая свет поверхность бумаги оказалась почти полностью прикрытой широкой оптической призмой с пленки.

Сделайте иначе. Сузьте «щель» опять до 2 мм, но уменьшайте угол между осветителем и микроскопом (30—20—15—■ —10—5°). И опять то же явление — освещенный участок поверхностной оболочки (плепки) прикрывает свет, идущий в ваш глаз от глубоких частей объекта (от бумаги).

Сформулируем правило:чеж шире используемый пучоксвета, тем больший угол должен быть установлен между микроскопом и осветителем, чтобы объект можно было рассматривать и впря- мом фокальном свете и при диафаноскопическом нросвечивишш без какой-либо перенастройки прибора.

Приведенное правило налагает ограничения па минимально допустимый угол между микроскопом и осветителем.

Наблюдая в микроскоП, попробуйте очень осторожно пинцетом отодвинуть бумажную полоску от пленки. Вы увидите, как световое постфокалыюе пятно на бумаге начнет сдвигаться вправо, пока не выйдет совсем за пределы поля зрения. Естественно, что в таком положении говорить об исследовании при диафаноскопическом просвечивании не приходится. Можно, конечно, повернуть головку осветителя влево. Ho можно и просто сблизить осветитель с микроскопом — это не труднее и нс нарушит настройки прибора. И опять в поле зрения микроскопа появится экран для диафаноскопии поверхностной пленки. Может быть, придется при этом чуть сузить щелевую диафрагму, чтобы избежать наложения световых полосок.

Из этого вывода вытекает второе правило: чем дальше отстоит «объект» от «экрана», тем меньшим углом между осветителем и микроскопом следует пользоваться, и тем уже должна быть оптическая призма.

Восстановите прежнее расстояние между пленкой и бумагой (3—5 мм). Осветитель отведите влево от микроскопа на 40— 45°. Попробуйте изменить увеличение микроскопа (18, 35, 60X). Чем больше используемое увеличение, тем меньше поле зрения. При каком-то увеличении парацентралыю расположенный освещенный «экран» для диафаноскопии выйдет за пределы поля зрения. Вернуть его можно теми же приемами, что и в предыдущем случае.

Отсюда третье правило: чем больше увеличение микроскопа, тем меньшим должен быть угол между ним и осветителем и тем уже должна быть оптическая призма.

* *

*

B нормальном человеческом глазу мало объектов, которые пригодны для приобретения навыков биомикродиафаноскопии. Их больше в глазах с патологическими изменениями роговицы (васкуляризация, помутнения, отек эпителия и эндотелия, инородные тела), радужки (атрофия пигментного листка, надрывы, иридодиалнз), с начальными формами катаракты (вакуолн, «спицы» и т.

У п p а ж н е н и е 17. Диафаноскопическое oceew,enue при биомикроскопии живого глаза. Начните с осмотра здоровых глаз, стараясь пользоваться вторым из описанных приемов. Затем посмотрите нескольких больных с патологическими изменениями роговицы. Обязательно используйте в качестве экрана и радужку и хрусталик — ощущения при этом получаются не вполне идентичными. Осмотр атрофичной радужки лучше начинать иа глазах с катарактой, которая дает большее рассеивание света. Затем можно осмотреть глаза и с прозрачной линзой (глаукома, преклонный возраст и т. д.). B любом случае квадратный в сечении пучок света желательно ограничить так, чтобы он целиком проходил в просвет зрачка («транспупиллярная биомикродиафаноскопия»). При этом осветитель отводится почти на предельный угол от микроскопа: в левую позицию — для осмотра правой половины радужки и в правую позицию — для осмотра ее левой половины [16]. Легкие смещения прибора по координатному столику, небольшие сдвиги осветителя, регулировка яркости света — все это помогает в каждом случае найти оптимальные условия исследования, при которых изменения в структуре ткани выступают с наибольшей четкостью.

Диафаноскопический осмотр передних слоев хрусталикаосу- ществляется также при трапспупиллярном засвете, но ширина пучка света ограничивается до 1 —1,5 мм, т. e. до получения обычной оптической призмы с линзы. Зрачок необходимо расширять. При известном навыке исследование выполнимо и без мидриаза (правда, осматривается пропорционально меньшая зона).

Весьма наглядную картину тонких патологических изменений не только в стекловидном теле, но и в хрусталике и радужке дает такой вид трапспупиллярной биомикродиафаноско- пищкогда осветитель устанавливается строго по оси микроскопа. Освещенный квадратик на роговице целесообразно располагать против краевой зоны зрачка, чтобы уменьшить слепящее действие роговичного рефлекса (рис. 39). При достаточной ширине зрачка и относительно небольшой площади засвета зрачок и дефекты радужной оболочки приобретают красное свечение (как при исследовании «в проходящем свете» с офтальмоскопическим зеркалом, но только более контрастное). Ha фоне этого свечения бывают хорошо видны нежные помутнения в хрусталике и стекловидном теле (последние видны при более глубоком продвижении сочетанного фокуса микроскопа и осветителя в глаз и отличаются подвижностью).

При днафапоскопическом просвсчивапии определенную часть информации о структуре объекта песут и те лучи света, которые не попадают прямо в глаз наблюдателя, но повторно рассеиваются в тканях. Они способны вызывать очень слабое свечение в окружности освещенной сзади зоны, па фоне которого становятся заметными тонкие изменения структуры. По аналогии с непрямым фокальным освещением, такой вид исследования можно называть непрямой биомикродиафаноскопией. Оно производится без изменения основной настройки прибора.

Незначительные боковые смещения щелевой лампы по координатному столику позволяют помещать интересующий объект в зону то прямого, то непрямого диафаноскопического просвечивания. Здесь на границе света и тени обнаруживаются особо нежные патологические изменения. Попробуйте убедиться вэтом сначала на модели «пленка с бумагой», а затем — и на глазах с патологическими изменениями роговой оболочки и хрусталика.