<<
>>

Дослідження продукування і відтоку внутрішньоочної рідини.

Водяниста волога відіграє важливу роль в оці й виконує три основні функції: трофічну, транспортну і підтримання певного офтальмотонусу. Безупинно циркулюючи, вона обмиває і живить (за рахунок умісту глюкози, рибофлавіну, аскорбінової кислоти та інших речовин) безсудинні тканини всередині ока (рогівку, трабекулу, кришталик, склисте тіло), а також транспортує з ока кінцеві продукти тканинного обміну речовин.

Мал. 14.4. Схематична будова кута передньої камери й шляхи відтоку внутріш- ньоочної рідини

Водянисту вологу продукують відростки війкового тіла зі швидкістю 2—3 мкл/хв. (мал. 14.4). Здебільшого вона надходить у задню камеру, з неї через зіницю — у передню камеру. Периферичну частину передньої камери називають кутом передньої камери. Передню стінку кута утворює рогівково-склеральне з’єднання, задню — корень райдужки, а вершину — війкове тіло. Ha передній стінці кута передньої камери розташована внутрішня склеральна борозенка, через яку перекинута поперечина — трабекула. Трабекула, як і борозенка, має форму кільця. Вона заповнює лише внутрішню частину борозенки, залишаючи ззовні від себе вузьку щілину — венозну пазуху білкової оболонки. Трабекула складається зі сполучної тканини й має шарувату будову. Кожний шар укритий ендотелієм і відділений від прилеглих шарів щілинами, заповненими водянистою вологою. Щілини з’єднуються між собою отворами. Загалом трабекулу можна розглядати як багатоярусну систему отворів і щілин. Водяниста волога просякується через трабекулу в шлеммів канал і відтікає через 20—30 тонких колекторних канальців, або випускників, в інтра- й епісклеральні венозні сплетення. Трабекулу, шлеммів канал і колекторні канальці називають дренажною системою ока. Частково водяниста волога проникає і в склисте тіло. Відтік з ока переважно відбувається переднім шляхом, тобто через дренажну систему.

Додатковий, увеосклеральний, шлях відтоку пролягає вздовж пучків війкового м’яза в надсудинний (супрахороїдальний) простір. 3 нього рідина відтікає як склеральними емісаріями (випускниками), так і безпосередньо в ділянці екватора через тканину білкової оболонки, потрапляючи потім у лімфатичні судини й вени очної ямки. Продукування і відтік водянистої вологи визначають рівень BOT.

Для оцінювання стану кута передньої камери проводять гоніоскопію. Нині гоніоскопія — один із базових діагностичних методів дослідження при глаукомі (мал. 14.5). Оскільки периферична частина рогівки непрозора, кут передньої камери неможливо побачити неозброєним оком. Тому для проведення гоніоскопії лікар застосовує спеціальну контактну лінзу — гоніоскоп.

Мал. 14.5. Гоніоскопія

Ha сьогодні розроблено велику кількість конструкцій гоніоскопів. Гоніоскоп Краснова однодзеркальний, має сферичну лінзу, яку прикладають до рогівки. Ділянку кута передньої камери розглядають через основу призми, повернену до дослідника. Контактний гоніоскоп Гольдмана конусоподібний, має три відбивальні поверхні, перфоровані під різними кутами й призначені для дослідження кута передньої камери, центральних і периферичних ділянок сітківки.

Розвиток сучасних технологій уможливив удосконалення методики об’єктивного оцінювання топографії кута передньої камери. Один із таких методів — ультразвукова біомікроскопія, що дає змогу визначити профіль кута передньої камери, розміщення трабекули й шлеммового каналу, рівень прикріплення райдужки й стан війкового тіла.

Для оцінювання тривимірного зображення переднього відділу ока і його параметрів застосовують методику оптичної когерентної томографії. Вона дає змогу з високою точністю оцінити будову переднього відділу ока за рахунок повної візуалізації кута передньої камери, визначити відстань від кута до кута, виміряти товщину рогівки й глибину передньої камери, оцінити розміри й особливості розміщення кришталика стосовно райдужки й дренажної зони.

Дослідження очного дна. Глаукомна оптична нейропатія — основна ланка в патогенезі глаукоми, тому що її виникнення і розвиток є головною причиною зниження зорових функцій (мал. 14.6). Це захворювання значно відрізняється від інших уражень зорового нерва. Процес кавернозної дегенерації перебігає

Мал. 14.6. Глаукомна екскавація диска зорового нерва

впродовж багатьох років і пов’язаний з атрофією гангліозних клітин у шарі нервових волокон (на рівні решітчастої пластинки білкової оболонки). Спочатку уражуються лише окремі пучки нервових волокон, що є аксонами великих гангліозних клітин. Тривале підвищення BOT призводить до нерівномірного вгинання дозаду решітчастої пластинки білкової оболонки й защемлення в її канальцях пучків нервових волокон, що супроводжується порушенням їх провідності 3

подальшою атрофією. Порушення аксоплазматичного потоку (за ходом зорових шляхів) блокує надходження нейротрофічних речовин від центральних терміналів до тіла клітини, що є основною причиною передчасного апоптозу гангліозних клітин. Метаболічні перетворення ушкоджених клітин зумовлюють активацію цитотоксичних факторів (глютамату, супероксид-аніону, оксиду азоту, перокси- нітриту тощо), що спричинюють ушкодження прилеглих клітин, розширюючи зону ураження. Ушкодження нервової тканини зумовлює вторинні атрофічні зміни токсичного генезу, а прогресивна нейрональна дегенерація перебігає за механізмом ішемічного ушкодження. Істотний компонент патологічного процесу — дифузна або фокальна ішемія, спричинена розладами авторегуляції кровообігу в системі зорового нерва, зниженням перфузійного тиску крові, порушенням реологічних властивостей.

Оптимальним методом визначення змін структури диска зорового нерва при глаукомі є стереоскопія. Її здійснюють методом зворотної офтальмоскопії за допомогою щілинної лампи з лінзами 60 або 90 дитр або методом прямої офтальмоскопії; в останньому разі в щілинній лампі застосовують лінзи Гольдмана.

Перед дослідженням розширюють зіницю мідріатиками короткої дії (0,5—1,0 % розчин тропікаміду, 0,5-l,0 % розчин мідріацилу, фенілефрину). Протипоказанням до мідріазу є закритий кут передньої камери, оскільки це може спровокувати гострий напад глаукоми.

У нормі диск зорового нерва має чіткі межі, блідо-рожеве забарвлення. У центрі диска міститься фізіологічна екскавація (заглибина) горизонтально- овальної або круглої форми. У нормі екскавація на обох очах симетрична, співвідношення діаметра екскавації до діаметра диска (Е/Д) здебільшого (96 %) перебуває в межах 0,2-0,3 Е/Д.

У початковій стадії глаукоми чітких відмінностей між фізіологічною і гла- укомною екскавацією не існує. Поступово відбувається збліднення диска зі зменшенням ширини нейроретинального обідка, зміщенням судинного пучка, ознаками атрофії нервових волокон і порушенням кровообігу в цій зоні. Прогресивне розширення центральної екскавації супроводжується нерівномірним звуженням нейроретинального обідка аж до його зникнення у термінальній стадії захворювання. Судини біля краю диска перегинаються через край заглибини. У задавненій стадії екскавація охоплює весь диск, що стає білим, а судини на ньому різко звужуються. Атрофічний процес поширюється і на сітківку, де виявляють характерні для глаукоми дефекти в шарах нервових волокон. Глаукомна оптична нейропатія поєднується з атрофічними змінами в перипапілярній судинній оболонці. Стоншення може бути рівномірним по всьому обводу, локальним крайовим або поєднаним.

При дослідженні диска зорового нерва оцінюють п’ять основних ознак:

- межі й величину диска зорового нерва, наявність парапапілярної атрофії сітківки;

- розмір нейроретинального обідка й зміщення судинного пучка;

- співвідношення діаметра екскавації до діаметра диска;

- стан нервових волокон сітківки біля диска зорового нерва;

- наявність геморагій на поверхні диска зорового нерва.

Крім клінічних методів визначення стану диска зорового нерва використовують метод якісного оцінювання нервових структур. Нині застосовують оптичну когерентну томографію, що дає змогу робити поперечні зрізи (томограми) сітківки й зорового нерва з високою роздільною здатністю, забезпечуючи отримання морфологічної інформації на мікроскопічному рівні (мал.

14.7). За допомогою цього методу можна оцінити величину і глибину світлового сигналу, відбитого від тканин, що мають різні оптичні властивості. Томограф діє на основі методу оптичних вимірів, який називають інтерфероме- трією з низькою когерентністю. Дослідження дає змогу оцінити розміри диска зорового нерва, екскавацію, товщину шару нервових волокон у перипапіляр- ній зоні, а також кут нахилу нервових волокон щодо диска зорового нерва й

сітківки. Кількісні параметри можна порівнювати зі стандартними значеннями. Цей метод дає можливість виявити як локальні дефекти, так і дифузну атрофію диска зорового нерва й сітківки, тому її можна застосовувати для об’єктивної діагностики (моніторингу) глаукоми.

Конфокальна лазерна скану- вальна офтальмоскопія (HRT) — методика, що дає змогу оцінити кількісні параметри диска зорового нерва і зміну їх у часі (мал.

Мал. 14.7. OKT. Диск зорового нерва: а — у нормі; б — при задавненій глаукомі

14.8) . Ретинотонографи оснащено комп’ютерними програмами, що забезпечують отримання зображення і проведення кількісного аналізу диска зорового нерва й сітківки. Стереометричні параметри вираховуються автоматично; до основних належать розміри й площа диска зорового нерва, розмір нейроретинального обідка, глибина й обсяг екскавації, товщина сітківки навколо диска зорового нерва. Безумовна перевага методики — можливість динаміч-

Мал. 14.8. Конфокальналазернаскандувальнаофтальмоскопія

ного виявлення і спостерігання за можливими дегенеративними змінами архітектоніки диска зорового нерва.

Сканувальна лазерна поляриметрія (JDxVCC) ґрунтується на тому, що шар нервових волокон сітківки має поляризаційні властивості. Проходження світла з поляризацією вздовж і впоперек волокон неоднакове внаслідок зміщення світлової хвилі за фазою, що й вимірюють поляриметром. Прилад оснащено комп’ютером зі спеціальною програмою, яка уможливлює визначення стану ділянки навколо диска зорового нерва — місця максимальної концентрації нервових волокон.

За результатами вимірів у 128 x 128 точках сканувальної лазерної поляриметрії отриману інформацію відображають у вигляді карт і схем, розраховують діагностичні параметри, що дають відомості про ступінь ушкодження волокон зорового нерва, інтенсивність розвитку глаукомної оптичної нейропатії.

Програма дає змогу визначити зміни в шарі нервових волокон сітківки на найбільш ранній стадії, навіть за наявності помутнінь в оптичних середовищах (кришталику), у середньому на 5—7 років раніше, ніж інші прилади.

Дослідження поля зору. Одним із методів дослідження зорових функцій, за допомогою яких можна об’єктивно оцінити розвиток глаукомного процесу, є периметрія. Різні методики дослідження поля зору з успіхом застосовують для діагностики глаукоми вже понад 100 років. Спочатку периметрію проводили за допомогою різних об’єктів на плоскому екрані; така методика отримала назву кампіметрія. Нині її використовують набагато рідше.

До основних методів діагностики глаукоми належать кінетична периметрія і статична периметрія. Кінетична периметрія та її різновиди (квантитативна, хронопериметрія, різноенергетична периметрія) грунтуються на поєднанні різних комбінацій розмірів і яскравості стимулу, що дає змогу визначити межі периферичного поля зору й межі скотом, однак не встановлює глибину виявленого дефекту.

Принцип статичної периметрії — пред’явлення світлового стимулу змін ної величини і яскравості у фіксованій точці поля зору. Методика уможливлює не лише виявлення дефектів, а й визначення рівня світлочутливості сітківки у заздалегідь зумовлених ділянках (мал. 14.9). Серед сучасних периметрів найбільше поширення отримав автоматизований аналізатор поля зору Humphrey. У периметрі Humphrey передбачено тести для оцінювання як периферичних, так і центральних частин поля зору, а також спеціалізовані методики, спрямовані на дослідження найуразливіших зон при глаукомі.

Фізіологічна одиниця, що визначає поріг світлочутливості сітківки, — децибел (дБ). При цьому 0 дБ відповідає стимулу найбільшого ступеня яскравості для цього периметра.

Зміни зорових функцій при глаукомі можна розподілити на дифузні й фокальні. Дифу'зні зміни неспецифічні й полягають у загальному зниженні диференціальної світлочутливості сітківки. Локалізація фокальних дефектів зумовлена ураженням не всіх одразу, а окремих пучків нервових волокон, що й призводить до утворення скотоми (ділянки випадіння) у полі зору. При глаукомі найбільш «чутливі» дугові волокна, що йдуть до зорового нерва від пара- центральних відділів сітківки, формуючи верхньо- й нижньоскроневі частини зорового нерва. Ділянка поля зору, що відповідає дуговим волокнам сітківки (10—20 від точки фіксації), отримала назвузони Б’єрума. Ураження цієї частини волокон зумовлює формування «специфічної» для глаукомного процесу скотоми дугоподібної форми.

Тривалий час вважалося, що показники кінетичної периметрії значною мірою відображають ступінь ураження сітківки й зорового нерва при

Мал. 14.9. Статична периметрія: a — у нормі

Продовженнямал. 14.9. Статична периметрія: б — при задавненій глаукомі

Мал. 14.10. Зміни ноля зору залежно від стадії глаукоми

прогресуванні глаукомного процесу (мал. 14Л0). При оцінюванні периферичних меж поля зору початкової стадії глаукоми виявляють характерне звуження меж у носовій половині, найчастіше у верхньому секторі. У розвинутій і задавненій стадіях спостерігають прогресивне звуження меж за всіма меридіанами аж до концентрично звуженого, або трубчастого, поля зору. У термінальній стадії визначають острівець зору, що розміщується ексцентрично у скроневій половині поля зору; надалі відбувається повна втрата світлочутливості сітківки.

Незважаючи на те що результати кінетичної периметрії дотепер слугують критеріями, на яких, відповідно до прийнятої в нашій країні класифікації, грунтується розподіл глаукоми на стадії, найточнішу характеристику дефектів поля зору можна отримати за допомогою статичної периметрії.

До характерних дефектів поля зору при глаукомі належать (мал. 14.11):

- розширення сліпої плями;

- поодинокі парацентральні скотоми (із тенденцією до злиття);

- нижня дугоподібна скотома;

- верхньоносове звуження з горизонтальною межею;

- кільцеподібна скотома;

- колове периферичне звуження;

- «трубчасте» поле зору.

Мал. 14.11. Дефекти поля зору при глаукомі

Реєстрацію результатів стандартної автоматизованої периметрії здійснюють із застосуванням біло-чорної шкали. При граничних стратегіях за допомогою позначок із диференційованою градацією світлого-сірого-чорного кольору виявляють ділянки з відповідним зниженням світлочутливості.

Крім того, світлочутливість сітківки зазначають у цифрових значеннях (дБ) і показниках автоматизованої статистичної обробки. Найзначущішим вважають середнє відхилення (MD) — загальну різницю між нормальною чутливістю сітківки й аналогічними показниками у досліджуваного пацієнта. Відповідно до міжнародної класифікації Hodapp, у нормі MD > -2дБ; при ранніх глаукомннх змінах MD < -6 дБ; при помірних < -12 дБ; при розвинених > -12 дБ. У сучасних периметрах існують програми, що з часом дають змог>' оцінити динамічні зміни полів зору.

Таким чином, зміни поля зору — показник прогресування глаукомної оптичної нейропатії — можуть бути критерієм коригування терапії глаукоми й показанням для переходу, за необхідності, до подальших етапів лікування (лазерного, хірургічного).

14.1.

<< | >>
Источник: Г.Д. Жабоєдов, и др.. Офтальмологія : підручник — К.: BCB “Медицина”,2011. — 424 с.. 2011

Еще по теме Дослідження продукування і відтоку внутрішньоочної рідини.:

  1. АНАТОМО-ТОПОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ TA ФУНКЦІЇ
  2. Запальні захворювання
  3. Первинна закритокутова глаукома
  4. Первинна відкритокутова глаукома
  5. Пальпаторне визначення рівня внутрішньоочного тиску (за Боуменом).
  6. Дослідження продукування і відтоку внутрішньоочної рідини.
  7. УРОДЖЕНА ГЛАУКОМА