История развития кератопластики
Одним из наиболее значимых достижений офтальмологии предыдущих и настоящего столетий является развитие и внедрение в широкую клиническую практику пересадки роговицы, позволившей возвратить способность видеть огромному числу больных, потерявших предметное зрение.
Этапы развития кератопластики можно условно разделить на три периода:• экспериментальный (VIII и XIX столетия),
• клинический (XX столетие),
• современный период, который можно охарактеризовать как расцвет кератопластики, обусловленный высокотехнологи-ческими возможностями современной медицины.
Самым древним документом, в котором идет речь о заболевании глаз, является ассирийский документ времен Гаммураби, написанный за 2250 лет до Р.Х. В нем говорится: «если врач нанесет человеку оперативную травму и глаз того человека уничтожит, надлежит ему руку отсечь». В последующем таких грозных наказаний врачебной деятельности не отмечено.
Несомненно, желание дать зрение при помутнениях роговицы витало на протяжении всей жизни человечества, но первые зафиксированные попытки относятся к XVIII столетию. Так, Жулиан Пеллер (Gulian Peller) в 1789 году во Франции заменил мутную роговицу тонким стеклянным диском, фиксированным в серебряное кольцо, но на 8-й день после операции развилась атрофия глазного яблока.
По данным доступной литературы, первую пересадку роговицы кроликам и петуху сделал Райсингер (Reisinger) в 1817 году, но Мунхов (Munchow), главный врач глазной клиники, считает, что отцом кератопластики следует считать Автенрайт (Autenrith), который в 1813 году высказал идею пересадки роговицы, а его ученик Меснер (Moesner) в 1823 году впервые описал технику операции. Мунхов (Munchow) отмечает, что работа, написанная Райзингер (Reisinger) в 1824 году и восхвалявшая идею пересадки роговицы, основана на умозаключениях и что заслугой автора является только пропаганда идеи пересадки роговицы и введение термина кератопластика.
Нужно, однако, отметить, что работа Райзингер (Reisinger) сыграла огромную роль в развитии этого направления офтальмологии.В экспериментальный период были и крайне пессимистические мнения. Так, Диффенбах (Diffenbach) активно поддерживал кератопластику, но в то же время в 1836 году пришел к выводу, что пересадка роговицы несбыточная мечта человечества, а В.А. Хвалынский в 1896 году писал: «Каким бы способом не производилась пересадка роговицы, она не имеет никакого практического значения. Операции не имеют будущего. Дальнейшие экспериментальные работы бесполезны».
Однако, экспериментальные работы активно продолжались. В 1835 году были сообщения об экспериментальных работах на животных Стил- линг (Stilling), Самуэль Биггер (Samuel Bigger), а в 1838 году - Киссман (Kissman).
Большой вклад в развитие кератопластики внесли российские исследователи. С.Г. Матильницкий провел большую работу по изучению материала по пересадке роговицы в России. Он отмечает, что в 1840 году Штраух описал свой способ кератопластики. Басов в 1842 году в Московском университете провел успешные эксперименты по пересадке роговицы у кроликов, а Ф. Фейгин в 1867 году предложил первый трепан для тотальной пересадки роговицы. С.Г. Матильницкий утверждает, что первая в России пересадка роговицы человеку была проведена Ю. Иенкеном в стенах Петербургской глазной лечебницы в 1838 году под руководством лейб- медика Мандта, свидетелем которой был В.С. Саренко. В своей статье он сообщил, что поврежденная роговая прозрачная оболочка глаза у мальчика была заменена роговицей от кролика, и отметил, что операция была трудная, продолжительная и не имела желаемого успеха.
Есть сообщения, что руководитель Петербургской глазной лечебницы И.Х. Магавли в 1876 году проводил операции пересадки роговицы на людях, но нет конкретных данных по результатам.
Немецкий офтальмолог Фон Гиппель (Von Hippel) в 1877 году предложил заводной пружинный трепан. Основой трепана Гиппеля является стержень, который приводится во вращательное движение при помощи заводной пружины.
К концу стержня привинчен цилиндр диаметром 4-5 мм с режущей коронкой. Он же ввел глубокий наркоз. До этого единственными анальгетиками, применяемыми официально, были опиум и алкоголь.Первую успешную с сохранением остроты зрения 0,3 операцию сквозной пересадки роговицы провел Эдуард Цирм 7 декабря 1905 года в городе Оломоуц (Чехия) у больного, потерявшего зрение обоих глаз после ожога, наблюдал за результатом в течение 12 лет (до смерти больного). В качестве донорского материала была использована роговица абсолютно слепого глаза, удаленного у мальчика 11 лет в связи с тяжелой травмой. Эта дата считается началом клинического периода кератопластики. Успешная трансплантация роговицы явилась стимулом для многих офтальмологов и подала надежду на возвращение зрения слепым. Как отметил В.П. Филатов, «Это был луч света, прорезавший мрак уныния».
В последующее десятилетие появились сообщения ученых Плянге, Лелейна, Клаузена, Мажито об успешных исходах частичной сквозной пересадки роговицы у больных с применением человеческого донорского материала. Хотя это были немногочисленные сообщения, но они решили вопрос о принципиальной возможности успешной пересадки роговицы.
Большую роль в широком внедрении в клиническую практику кератопластики сыграли работы пражского профессора Антона Эльшнига. Он создал свою знаменитую в то время во всем мире офтальмологическую школу. Начиная с 1908 года им проводилась систематическая и планомерная разработка вопроса о пересадке роговицы в клинике. За период с 1919 по 1929 год они сообщили о 203 пересадках роговицы, получив в 20% прозрачное приживление трансплантата. Для того времени это был несомненный успех. Им разработана техника операции, четко сформулированы показания и противопоказания к частичной сквозной пересадке роговицы. Годы с 1908 по1930 были «периодом Эльшнига» в истории пересадки роговицы.
Основателем самой известной отечественной офтальмологической школы был академик В.П. Филатов (рис. 1.1.1), он внес огромный вклад в развитие кератопластики.
Одной из важных заслуг В.П. Филатова является разработка им метода консервации во влажной камере трупной роговицы человека при температуре 2-4°С выше нуля. Здесь уместно привести ряд высказываний и рассуждений академика В.П. Филатова. Он писал: «... получение трупного материала тотчас после смерти почти невозможно. Кроме того, чтобы использовать полученные глаза через несколько часов после смерти человека, надо всегда держать персонал и операционную в готовности к операции, что очень трудно. Поэтому вопрос о применении для пересадки роговицы трупных глаз можно было успешно разрешить, только отыскав способ сохранения жизнеспособности роговицы хотя бы в течение суток». Далее В.П. Филатов приводит данные французского офтальмолога Мажито: «Мажито готовился сделать больному пересадку роговицы. Для этой цели должна была быть использована роговица глаза, удаленного в тот же день у другого пациента. Но после того, как глаз у этого пациента был удален, оказалось, что тот больной, которому должна была быть пересажена роговица, не может в этот день подвергнуться операции. Глаз был оставлен на холоде, а через восемь дней роговица его была использована для пересадки и прекрасно прижилась. Я и приступил к пересадке роговицы от трупных глаз, сохраненных при температуре 2-4°С выше нуля в течение 1-2 суток. В 1931 году я сделал первую пересадку трупной роговицы. Не скрою, что приступил к этой операции не без волнения, тем более, что слышались голоса, предупреждавшие о «трупном заражении», о «трупном яде» и т.д. Но все обошлось благополучно и трансплантат прижился стойко, с сохранением прозрачности. Это был поворотный пункт в истории развития пересадки роговицы. Открылся путь к неисчерпаемому источнику материала для пересадок».Следующим важным достижением В.П. Филатова является разработка новой технологии операции пересадки роговицы и инструментов, которые позволили проводить операции широкому кругу глазных врачей, владеющих техникой внутриглазных операций. Как пишет в своих воспоминаниях Владимир Петрович: «Трепан Гиппеля был значительным шагом вперед по пути разрешения проблемы пересадки роговицы, но он обладал очень большим недостатком.
Хотя на коронку и надевалась особая муфта для того, чтобы режущий край не проскакивал слишком глубоко, это все же далеко не всегда предохраняло хрусталик от ранения. Часто жидкость из передней камеры быстро вытекала в канал коронки, и коронка повреждала хрусталик. Даже у такого мастера пересадки роговицы, как Эльшниг, эта операция нередко сопровождалась ранением хрусталика.Первый же случай выполнения мною пересадки роговицы при помощи инструмента Гиппеля оказался полным драматизма. На единственном глазу больного (другой был слеп) во время операции был ранен хрусталик, а вслед за его удалением произошло выпадение стекловидного тела. Уложить трансплантат в отверстие было очень трудно. Правда, это мне удалось и результат получился хороший, но сколько переживаний было у больного и у меня... После этого случая я твердо решил усовершенствовать технику пересадки роговицы. Я изобрел для ее производства несколько новых инструментов и предложил новые приемы операции, чтобы предупредить опасные осложнения - ранение хрусталика, выпадение стекловидного тела, выскакивание пересаженного кусочка роговицы из трепанационного отверстия после операции и т.д.
Чтобы трансплантат не выпал из своего ложа, я не стал прибегать ни к перекидным швам, ни к пришиванию его «край в край» к отверстию. Пришивание часто портит трансплантат, к тому же оно трудно выполнимо. К нему приходится прибегать только в крайнем случае - при выпадении стекловидного тела. Перекидные швы могут повреждать эпителий роговицы. Я покрываю трансплантат слизистой оболочкой склеры, выкроенной в виде ленты в верхнем отделе глазного яблока. Лента удерживает трансплантат на месте. После 7-10 дней, в течение которых край трансплантата срастается с краем отверстия, лента удаляется».
Далее, В.П. Филатов вместе с конструктором А.П. Марциновским разработал ряд трепанов. Наиболее широкое распространение получили трепаны ФМ-1, ФМ-3, ФМ-4. Трепан ФМ-1 использовали вместе с пластинкой из слоновой кости, которую вводили в переднюю камеру через надрезы у лимба, защищая тем самым хрусталик и предупреждая выпадение стекловидного тела.
Особенностью трепана ФМ-3 (рис. 1.1.2) было то, что он имеет режущую коронку не цилиндрической, а циллиндро-конической формы. Наружная поверхность коронки обточена на протяжении 0,75 мм от режущего края цилиндрически, а дальше цилиндр переходит в конус под углом в 30°, а в канале коронки, представляющей собой цилиндр, имеется герметическая перегородка. Тем самым, когда режущий край коронки проникает в переднюю камеру, то жидкость не может вытечь, так как конус коронки затыкает щель, не может проникнуть в канал коронки, так как в нем имеется воздух, который не впускает в канал иссеченный диск бельма и стремящуюся за ним влагу из передней камеры. Как отмечал В.П. Филатов, «трепан ФМ-3 - это «колумбово яйцо» пересадки роговицы: он устраняет главную опасность операции. Начинающие изучать пересадку роговицы нередко не доверяют простоте и безупречности этого инструмента. Я предлагаю «скептикам» взять трупный глаз и постараться ранить трепаном хрусталик. Это им, к их изумлению, не удастся. Тогда я могу показать им путь для этого: если после просечения бельма начинать вынимать трепан, а потом не вынув до конца, вновь двинуть его, то, конечно, водянистая влага сможет настолько вытечь, что хрусталик, подавшись вперед, наткнется на коронку. Поэтому, начав трепанацию бельма, надо вести ее смело до «победного конца», не подавая из робости трепан назад, и вынуть его уверенным движением. Лишь после этого опорожнится камера».
Трепан ФМ-4 (рис. 1.1.3) имеет поршень, который позволяет выдвигать трансплантат из канала коронки, не прибегая к инструментам.
Как отмечает В.П. Филатов, подавляющее количество операций частичной сквозной пересадки роговицы сделано трепаном ФМ-3.
К 1949 году В.П. Филатовым лично сделано 1000 пересадок роговицы, а его учениками - 2200. Для того времени эти цифры превышали количество операций, проведенных во всех других странах.
Владимир Петрович писал, что «успех, то есть стойкое прозрачное приживление пересаженного кусочка роговицы, наблюдается в среднем в 65% случаев, но по отдельным категориям бельм он колеблется от 15 до 90%, в зависимости от свойства бельма».
В своей книге «Мои пути в науке» Филатов приводит проведение пересадок роговицы по Советскому Союзу к 1955 году. Всего было произведено свыше 8 400 операций, в том числе в РСФСР - 2299, на Украине - 4882, в Казахстане - 506, Узбекистане - 190, Азербайджане - 161, Туркмении - 155, Латвии - 68, Армении - 58, Киргизии - 38, Таджикистане - 30, Молдавии - 12, Грузии - 6, Белорусии - 5, Эстонии - 5, Литве - 2. Среди своих ближайших учеников, сделавших много пересадок, он отмечает Н.А. Пучковскую, В.В. Скородинскую, С.А. Бархаш, С.Ф. Кальфа, Д.Г. Бушми- ча, А.И. Пахомову, В.Е. Шевелева. Из других советских окулистов, много работавших над проблемой пересадки, В.П. Филатов упоминает В.П. Рощина (Алма-Ата), Г.Х. Кудоярова (Уфа), И.В. Коппа (Сталино), Т.И. Еро- шевского (Куйбышев), Л.И. Иванова (Нижний Тагил), М.З. Попова (Смоленск), С.Х. Ахундову (Баку), С.П. Петруня (Ворошиловград), Н.И. Медведева (Самарканд), В.А. Строгонова (Херсон).
В. П. Филатов, совместно с Д. Г. Бушмичем, разработал классификацию помутнений роговицы по степени их пригодности для пересадки, разделив их на 5 категорий. Первые три категории являются благоприятными для кератопластики, четвертая - малоблагоприятной и пятая - почти безнадежной.
Заслуги академика В.П. Филатова позволили нашей офтальмологии занять передовые рубежи по пересадке роговицы и оказали огромное влияние на развитие кератопластики во всем мире.
Благодаря научно-технической революции в офтальмологии, начиная с 80-х годов XX столетия и наступления эры микрохирургии глаза кератопластика вышла на совершенно новый уровень. Стало возможным непосредственное сшивание трансплантата с роговицей больного с использованием высокоразрешающих микроскопов, синтетических моноволокон 10-0 с атраматичными иглами, благодаря чему была достигнута идеальная адаптация краев операционной раны и стала реальной пересадка трансплантатов большого диаметра (8 мм и более).
Современные микрохирургические инструменты дали возможность проведения объемных реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глазного яблока с полной заменой его мутных оптических сред и с имплантацией интраокулярных линз.
1.2.