ЛОКАЛИЗАЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ C БЕСПРОТЕЗНОЙ ИНДИКАЦИЕЙ

При сильном хемозе использовать протез Балтина невозможно. Если рана не угрожает вскрытием, для надежной маркировки глаза целесообразно применить так называемую «кровавую» индикацию.

Зияющая рана глаза равно как и рана, угрожающая вскрытием при манипуляциях на глазном яблоке, не позволяют прибегнуть ни к протезу, ни к «кровавым» индикаторам. B таких случаях можно воспользоваться метками, вводимыми за веки без фиксации их на глазу. Среди большого количества разнообразных предложений (кусочки висмутовой массы, полоски серебра, металлические бляшки и т. д.) предпочтения заслуживает маркировка центра роговицы или лимба — на 3, 6 или 9 часах — приставлением закругленного кончика зонда *.

Снимки с зондами-индикаторами по необходимости ограничиваются боковой и аксиальной проекциями. Можно воспользо- [76] ваться зондом и при переднем снимке, но только при укладке лицом вверх. При боковом снимке достаточно отметить концом зонда лимб на 6 часах, а при аксиальном — у височного конца горизонтального меридиана.

Это относится и к скелетному, и к бесскелетному вариантам рентгенографии.

B случаях обширного свежего повреждения глаза осколком существенным подспорьем является «обзорно-локализацион- ная» рентгенография, когда нужные снимки выполняются вообще без всякой маркировки глазного яблока. Тени различных рентгеноконтрастных меток в этой методике заменяются тенями естественных ориентиров — костей орбиты, век, глазного яблока.

Несколько практических рекомендаций по методике фиксации взора раненого при условии, что глазное яблоко обозначено не протезом Балтина или производится «обзорно-локализационная» рентгенография.

При маркировке глаза шпильками-индикаторами Поляка или другими метками, которые помещаются у лимба на 3 и 9 часах, на аксиальном снимке легко реконструировать проекцию плоскости лимба и сагиттальной плоскости. Иначе обстоит дело на боковом снимке, где тени обеих меток почти накладываются одна на другую. Для того чтобы иметь возможность в дальнейшем провести на пленке нужные координатные линии, мы рекомендуем ориентировать ось глаза не только параллельно пленке (это общее требование), но еще и под прямым углом к переднему обрезу кассеты.

Когда пользуются зондом-индикатором, другими одиночными метками или же осуществляют обзорно-локализационную рентгенографию, та же трудность, что и в предыдущем случае, возникает уже и при боковом, и при аксиальном снимке. Совершенію очевидно, что ориентироваться в положении анатомической оси глаза на аксиальном снимке, имея лишь одну тень от маркировочной метки, так же невозможно, как и па боковой рентгенограмме, если не известно направление взора раненого. Тут целесообразно применить аналогичный прием — ориентировать ось снимаемого глаза строго перпендикулярно переднему обрезу кассеты, нейтрализовав, если нужно, косоглазие соответствующим боковым сдвигом фиксационного объекта.

Располагая такими снимками, проекцию анатомической оси глаза можно всегда восстановить более или менее точно: как перпендикуляр, проведенный к переднему обрезу пленки. Вот зачем нужно это небольшое усложнение техники исследования.

Расчерчивание снимков, выполненных не с протезом, а с другими индикаторами, также отличается рядом особенностей. Остановимся на них подробнее.

При наличии бокового и аксиального скелетных снимков, выполненных с зондом-индикатором, приставленным к лимбу снизу и у височного меридиана, расчерчивание осуществляется следующим образом. Нужная схема-измеритель подводится под снимок и на фоне негатоскопа перемещается указательными пальцами обеих рук до тех пор, пока она не займет правиль- [77]

ного положения, соответствующего положению глаза в момент снимка: кончик тени зонда—у «лимба» схемы — снизу или сбоку, а ось схемы ориентирована перпендикулярно краю пленки (рис.

Пленка с прижатой к ней в таком положении схемой-измерителем удерживается одной рукой, а второй переносят мягким карандашом на снимок нужные точки (задний полюс «глаза», противолежащую зонду точку «лимба» и место перекреста «линии лимба» с «линией оси»). Затем измеритель убирают, а пленку расчерчивают, как обычно.

Рис. 152. Положение аксиальной и боковой схем-измерителей под соответствующими снимками (А и Б), выполненными с зоидом- индикатором.

/—тень зонда; 2 — тень осколка; З-схема-измеритель (изображена условно); 4 — линия продолжения оси схемы-измерителя; 5 — карандашные отметки на пленке над основными пунктами схемы-измерителя.

Особо трудно поначалу находить нужные для расчерчивания снимков опорные пункты при безындикаторной скелетной рент- генолокализации. Существуют две группы ориентиров, которые можно использовать для этой цели: элементы костных структур глазницы и тени век и глазного яблока. Первые — менее точны, так как проекция глаза на костный рисунок орбиты не очень постоянна; вторые — достаточно надежны при правильном выполнении «обзорно-локализационных» снимков. Поэтому анализ снимков, предшествующий их расчерчиванию, лучше начинать поиском ориентиров, которые связаны с мягкими тканями в области глаза.

Боковой снимок (рис. 153). Ha таких снимках при условии достаточно мягкого излучения можно увидеть слабые тени век (1), угол глазной щели (2) и контур роговой оболочки (3) одного, а иногда и обоих глаз (так сказать, «в профиль», как и на боковом бесскелетном снимке).

Само собой разумеется, что в момент рентгенографии раненый должен держать глаза открытыми, не мигать и не отклонять взора, для чего необходимы небольшая тренировка и контроль. Укладка головы и центрировка трубки тоже должны быть весьма точными, чтобы область проекции роговиц не прикрылась тенями «разошедшихся» скуловых костей или лобных отростков.

Нетрудно так совместить «роговицу» подложенной под снимок боковой схемы-измерителя с видимым на пленке контуром

Рис.

роговицы, чтобы ориентация схемы соответствовала положению глаза при снимке (ось перпендикулярна переднему краю пленки). Перенос на снимок 4 узловых точек схемы (2точки — на линии оси и еще 2 — на линии лимба) и последующее расчерчивание выполняются так же, как и в только что рассмотренном случае с использованием маркировочного зонда.

Проекционно задний полюс глаза в среднем совпадает с костным контуром заднего края лобно-основногоот- ростка скуловой кости (рис. 153, 4). Воспользовавшись известным уже приемом «подкладывания схемы», можно расчертить снимок и по этому исходному пункту. Известные трудности возникают лишь в отношении уровня расположения схемы, поскольку дно глазницы четко не конту- рируется (приходится располагать схему примерно на половине расстояния между крышей орбитыиее дном). Нельзя воспользоваться этим приемом и при значительном расхождении теней лобных отростков (свыше 5 мм). Наконец, следует иметь в виду, что при таком расчерчивании координат возможны ошибки в оценке глубины расположения осколка от плоскости лимба до 5 мм и более.

Полуаксиальный снимок (рис. 154). Ha многих скелетных снимках в этой проекции тени верхнего века (/), переднего отдела глазного яблока (2) и нижнего века (5) бывают видны достаточно четко, чтобы можно было использовать их для лока- лизационных целей. Правильно «вписать» аксиальную схему-измеритель в такой контур глаза и затем расчертить снимок еще легче, чем при работе с боковой обзорно-локадизационной рентгенограммой. Удается сделать это иногда и при не совсем правильной ориентации взора, опираясь на четкую симметричность контура (см. рис. 154, правая часть схемы).

При этом снимке для лучшего контурирования роговицы полезно оттягивать верхнее веко от глаза полоской липкого пластыря, чтобы передний отдел глаза на большем протяжении граничил с воздушной средой.

Ha снимках черепа в полуаксиальной проекции не существует определенных костных ориентиров, связанных с зоной

Рис. 154. Контуры переднего отдела обоих глаз на полуаксиаль- ном скелетном снимке.

Объяснение в тексте.

глазных яблок. Это обусловлено тем, что проекция глаза на рентгенограмму очень зависит от наклона черепа, а он почти никогда не бывает одинаковым.

Передний снимок (рис. 155). Ha скелетных снимках в носоподбородочной проекции, как правило, бывают видны слабые контуры глазных щелей,еели,конечно,больной не мигал,недви- гал глазами и режим спимков был выбранправильно.Необходи- мый контраст возникает вследствие того, что веки, несмотря на их незначительную толщину (около 3 мм), задерживают часть рентгеновых лучей, а в просвете глазной щели, выполненной воздухом, поглощения лучей практически не происходит. Поэтому на негативной рентгенограмме проекция глазной щели бывает заметна в виде участка более темного, чем остальной фон глазницы. Если взор раненого ориентирован правильно (перпендикулярно пленке) и глаза открыты, то этот участок имеет веретенообразную форму (длина около 2,5 см, высота 0,5—1,0 см) с несколько более выпуклым верхним контуром.

Ha таких снимках проекцию сагиттальной оси глаза определяют следующим образом. Перед негатоскопом отмечают карандашом оба угла «тени» глазной щели раненого глаза. Затем эти две точки соединяют прямой линией, которую делят пополам. B 1—2 мм выше середины этой линии ставится точка, которая и будет соответствовать проекции центра глаза на снимок. Затем рентгенограмма расчерчивается так же, как снимки с протезом Балтина.

Глазное яблоко на переднем спимке проецируется примерно в середину контуров входа в глазницу.

Рис. 155. Схема контуров глазных щелей на передних скелетных снимках в носо-подбородочной проекции.

/ — контур верхнего века; 2 — контур иижнего века; 3 — проекция сагиттальной оси глаза; 4 — тень иггородного тела; 5—анатоми- ческая горизонтальность.

проекция, чем на боковых рентгенограммах. Однако и она далека от точности: возможны ошибки в оценке отстояния осколка от оси глаза до 5 мм и в определении меридиана расположения осколка (до двух и более «часов» по циферблату).

Мы должны подчеркнуть,что к расчету локализации осколка по «костным ориентирам» на безындикаторных снимках допустимо прибегать лишь в крайних случаях, когда в связи с конкретными условиями работы никакие иные приемы рентгеноло- кализации невозможны.

Для облегчения поиска рентгеноанатомических ориентиров, связанных с глазным яблоком, особенно в начале работы, рекомендуем маркировать кожу у краев век висмутовой кашицей на йодлиполе. Сперва нужно поставить метку только у середины края верхнего века и сделать снимок в полуаксиальной проекции, затем аналогичным образом отметить край нижнего века и сделать боковой снимок. Перед передним следует добавить еще две метки — у обоих углов глазной щелн. При анализе рентгенограмм, учитывая толщину век, па полуаксиальном снимке контур роговицы следует искать примерно в трех миллиметрах позади тени метки, а на боковом — на столько же кзадн от теней обеих меток. Ha переднем снимке тепп всех четырех меток делают более заметным контур глазной щели, подтверждают правильность направления взора и облегчают расчерчивание.

У п p а ж н e н и e 7. Расчерчивание обзорно-локализационных рентгенограмм. Возьмите в рентгеновском кабинете из архива побольше снимков черепа. Отберите такие, которые по характеру костного рисунка соответствуют нашим требованиям. Проекция глазниц на переднем снимке должна быть свободной от массивной тени основания черепа; контуры входов в обе глазницы на боковой рентгенограмме должны почти совпадать. Видимо, пригодятся и снимки придаточных пазух носа, и рентгенограммы с контрастированием слезных путей.

Пользуясь негатоскопом, внимательно просмотрите эти снимки, стараясь четко разобраться в рентгепоанатомии костной глазницы. Отложите в сторону все снимки, где вам удастся обнаружить тепп век и глазного яблока.

Расчертите снимки по опорным костным ориецтирам («анатомическая горизонталь», линия дна глазници серединная линия черепа). Ha нескольких передних рентгенограммах срежьте ножницами изображение одной из глазниц, а затем уже производите такое расчерчивание (как при снимках на столике).

Пользуясь методикой «подкладывания схемы под снимок», наносите на пленку также контуры «зоны глаза». Где-то в пределах этой зоны ставьте чернилами «тень» условного инородного гела, а затем расчерчивайте снимки полностью. Реализуйте все возможности расчерчивания пленок по теням век и роговицы. Если и их нет на снимках, прибегайте к ориентировочному расчерчиванию по «костным» ориентирам.

Научитесь переносить на снимок пе весь контур, а лишь основные пункты схем-измерителей, подложенных под рентгенограмму в правильном положении.

Обязательно замочите несколько пленок с предварительно нарисованными на них в соответствующих местах «инородными телами». Так вы смоделируете весьма нередкую ситуацию, когда офтальмохирургу приходится делать окончательное заключение по мокрым снимкам. He вынимая рентгенограмм из рамок, покройте их отмытой пленкой и перенесите нужные ориентиры на эту пленку, стараясь, чтобы она нисколько пе сдвинулась в процессе такой манипуляции.