ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОКАЛИЗАЦИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Трудности совершенно особого рода возникают в случаях, когда одна или обе глазницы повреждаются множественными инородными телами. Конечно, независимо от числа теней осколков, проецирующихся в области орбит, можно на каждом из снимков подсчитать их число, определить доминирующие размеры и форму.

Чтобы разобраться, хотя бы ориентировочно, в топографии повреждения, нужно уметь определить, какие тени на разных снимках принадлежат одним и тем же осколкам. Такая работа

Рис. 156. Схема переднего (Л) и бокового (Б) снимков правой

глазницы.

1 и 2—тени двух внеглазных дробинок (пунктиром обозначены контуры «зон глазного яблока»),

(по розыску «теней-аналогов») сложна и кропотлива. Сначала нумеруются все тени в области глазницы наодномснимке,затем им подыскиваются «аналоги» на втором снимке и помечаются теми же номерами. Проще всего при этом опираться на размер теней и их форму, если она отличается своеобразием. Ho вот в случаях, подобных приведенному на рис. 156, когда все инородные тела практически однородны, эти ценные признаки уже не могут быть использованы. K сожалению, таких случаев большинство. Поэтому, работая с обзорными рентгенограммами, приходится пользоваться двумя косвенными признаками: а) местом расположения теней в контурах глазницы и б) четкостью (контрастностью) теней.

Первая возможность вытекает из того удачного обстоятельства, что и на переднем и на боковом снимках можно проследить линию дна глазницы. Ha переднем снимке она проводится мягким карандашом по линейке как касательная к нижним краям контуров обеих орбит; на боковом снимке ее следует реконструировать в виде линии, соединяющей нижний край входа в глазницу примерно с дном турецкого седла (рис.

Тени, принадлежащие одному и тому же осколку, на обоих снимках будут располагаться примерно на равном удалении от этой линии дна глазниц. Именно таким способом — по уровню расположения — и удается установить в предыдущем примере (см. рис. 156), что речь идет о двух внеглазных инородных телах: осколок, расположенный «выше», проецируется вне зоны

Рис. 157. Схема расчерчивания обзорных снимков орбит в трех проекциях (Л—передней; Б — боковой;В— полуаксиальной).

1—линия плоскости дна глазниц; 2 — линия срединной плоскости черепа.

глаза на переднем снимке, а «нижнии» осколок — явно выходит за ее пределы на боковой рентгенограмме.

Существенным подспорьем такого анализа является и четкое изображение срединной плоскости черепа на переднем и на полуаксиальном снимках (рис. 157, A и В). Учитывая степень бокового смещения теней на этой паре снимков, можно внести ясность в наиболее сложные случаи: когда однотипные осколки располагаются примерно на одном уровне, и, следовательно, первая пара снимков «не работает», или же когда речь идет о ранении обеих глазниц, при котором значение бокового снимка резко снижается из-за проекционного наложения теней осколков, проникающих в обе глазницы.

Прибегая к такому анализу, полезно вспомнить уже известное правило, согласно которому те тени выглядят более четкими, которые относятся к осколкам, ближе расположенным к пленке при данной укладке. Четкость контуров инородных тел, отличающихся по глубине, уровню или боковому смещению на 2—3 см, уже разнится настолько, что внимательный анализ позволяет обнаружить это различие.

Рис. 158. Взаимная ориентация переднего края кассеты (/), головы раненого (2) и линии взора (3) при боковом бес- протезном локализационном снимке правой глазницы (схема, вид сверху).

Если анализ — идентификация теней и локализация каждого из осколков — производится с помощью протезных снимков, необходимо соблюдать ряд дополнительных условий в технике рентгенографии.

Поэтому при аксиальном снимке необходимо ориентировать раненый глаз прямо вперед, без боковых отклонений. При боковом снимке следует добиваться точно такого же положения раненого глаза в глазнице, какое он занимает при снимке в передней проекции. Поскольку при укладке для переднего снимка взор раненого пересекает линию «нос — подбородок» примерно под прямым углом, то и для бокового снимка с протезом ось раненого глаза нужно ориентировать не только параллельно кассете, но еще и перпендикулярно линейке, приложенной к кончику носа и к подбородку. A если речь идет о таком же, но беспро- тезном снимке, то вдоль этой линейки ориентируется еще и край кассеты (рис. 158). Вот такая сложная связь существует при диагностике множественных осколков в области глаза: линия взора — линия «нос — подбородок» — плоскость кассеты — ее передний край!

Спимки с изображением тени протеза-индикатора расчерчиваются так же, как и в случае ранения глаза одиночным осколком. Исключением является передний снимок, на котором, кроме обычных линий, проводятся строго вертикальная и строго горизонтальная линии через центр тени протеза. Теперь уже можно более точно, чем по линии дна глазницы, определить уровень расположения.теней инородных тел на передней и боковой рентгенограммах с целью поиска теней-аналогов, так как

линией отсчета служит четко видимая проекция горизонтальной плоскости, которая делит глазное яблоко на верхнюю и ииж- нюю половины.

Точнее, чем по обзорным рентгенограммам в передней и по- луаксиальной проекциях, удается использовать и принцип равного бокового смещения теней одного и того же осколка на этих двух снимках. Проекция вертикальной плоскости, делящей глаз на височную и носовую половины и служащей линией отсчета, является более надежным ориентиром, чем линия сагиттальной плоскости черепа. Равным образом и проекция плоскости лимба, проведенная в виде линии на боковой и полуакси- альной рентгенограммах, служит надежным ориентиром для поиска теней-аналогов путем сопоставления их по глубине расположения в глазу и в глазнице.

Несмотря на все эти приемы, разобраться в топографии ранения с помощью обычных («плоскостных») снимков не удается, если количество однотипных теней, проецирующихся в область глазницы, превышает пять. Здесь помочь может только стереорентгенологическое исследование, описание сложной техники которого выходит за рамки задач настоящей книги.