ПРОГРАММА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНЫХ РАНЕНЫХ C ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ, ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

А. Общая схема построения программы исследования:

I. Обзорная рентгенография.

II. Локализационная рентгенография.

III. Уточняющая рентгенодиагностика:

1) уточнение локализации осколка при его пограничном расположении;

2) определение степени подвижности внутриглазного осколка;

3) установление магнитных свойств осколка;

4) уточнение места разреза оболочек глаза при диасклераль- ной операции.

Б. Методы реализации программы:

I. Обзорная рентгенография.

Общая цель исследования: обнаружение инородных тел в области глазницы и в смежных с ней отделах черепа; выявление их числа, размеров, формы, а также ориентировочного расположения в области глазницы.

Показания к исследованию:

а) свежее прободное ранение глазного яблока;

б) ранение глазницы;

в) контузия глаза и глазницы;

г) воспалительные или дегенеративные заболевания глаза, которые могут быть связаны с наличием осколка в глазу;

д) следы старых прободных ранений глаза.

Способы исследования:

C к e л e т н а я о б з о p н а я рентгенография:

а) для обнаружения осколков в глазницах и для исключения инородных тел в полости черепа, височной ямке и придаточных пазухах носа — снимки глазниц и черепа в двух (трех) проекциях;

б) для выявления мелких осколков в глазнице — раздельные снимки глазниц в боковой и передней проекциях с надежной фиксацией взора (используется узкий тубус, желательно применять острофокусную трубку);

в) при подозрении на мельчайший осколок в задней трети глазного яблока—боковые снимки с отведением глаза в крайние положения или при «косой» укладке, когда тени наружного края обеих глазниц значительно расходятся;

г) для исключения артефактов — повторные снимки по однотипной методике, но на другую кассету, или же в прежней укладке, с изменением направления взора раненого.

Бесскелетная обзорная рентгенография (при отсутствии тени на обычных обзорных снимках или с целью исключения множественных осколков):

а) при свежей обширной ране глаза — боковой снимок на пленку, приставленную к внутренней спайке век без давления на глазное яблоко (снимок повторяется 5 раз — при прямом направлении взора и при отклонении глаза в 4 крайние позиции);

б) при точечной ране или в случаях давнего повреждения снимки на пленку, введенную глубоко в своды конъюнктивального мешка со стороны носа и снизу (при боковых снимках взор ориентируется прямо, вверх и вниз, при аксиальных — прямо, влево и вправо).

II. Локализационная рентгенография.

Общая цель исследования: определить цифровые координаты осколка в полярной системе координат («геометрическая локализация») и установить топографическую зону его расположения относительно оболочек и внутриглазных образований среднего по размерам схематического глаза («анатомическая локализация»).

Показания к исследованию: наличие в области глазного яблока инородного тела, выявленного при обзорной рентгенографии или методами клинической диагностики.

Способы исследования. B случаях ранения одиночным, хорошо контрастирующимся осколком:

а) при неглубоком расположении осколка передней и боковой снимки с протезом Балтина и с надежной фиксацией взора раненого;

б) при расположении инородного тела далеко за экватором глаза — дополнительный полуаксиальный снимок с протезом (с последующими расчетами по Абалихину—Пивоварову);

в) если имеется выраженный хемоз, но размеры раны невелики— такие же снимки в двух (или трех) проекциях с обозначением лимба различными шпильками-индикаторами;

г) при зияющей ране глазного яблока — такие же снимки, но без индикации глазного яблока или с обозначением краев век висмутовой кашицей (обзорно-локализационная рентгенография с рентгенанатомическим анализом снимков); можно прибегать также к сочетанию бокового и аксиального снимков с обозначением лимба концом металлического зонда;

При внедрении в передний отдел глаза слабо- к о н т p а с т її о г о инородного тела:

а) бесскелетные снимки в двух проекциях (боковой и аксиальной) с точной прямой фиксацией взора без маркировки глазного яблока (при необходимости вызывается искусственный экзофтальм) ;

б) если осколок регистрируется на пленках только при отклонении глаза— бесскелетные снимки в двух проекциях с поворотом глаза в нужную позицию и с маркировкой лимба концом зонда.

^ При внедрении м н о ж e с т в а инородных тел:

а) если повреждена одна глазница — снимки с индикаторами в двух (трех) проекциях при соблюдении особых условий фиксаций взора;

б) если ранены две глазницы — раздельная рентгенография каждой глазницы с индикаторами в передней и аксиальной проекциях;

в) если во всех проекциях число теней осколков, расположенных в пределах контуров глазницы, превышает 5-жела- тельно произвести стереорентгенографическое исследование.

III. Уточняющая рентгенодиагностика.

1. Уточнение топографии осколка при его «пограничном» расположении.

Общая цель исследования: определить истинную анатомическую локализацию осколка (внутри или вне глаза) с учетом возможного отклонения размеров поврежденного глаза от средних величин.

Показания к исследованию:

а) локализация невидимого при офтальмоскопии инородного тела далее 15 мм от плоскости лимба вне схемы меридионального сечения «среднего» глаза (на 1—4 мм от ее внешнегокон- тура);

б) наличие сомнений в том, где локализуется осколок, невидимый при клиническом исследовании, — в глазу или в толще века.

Способы исследования:

а) при глубоком расположении осколка (в задней «пограничной» зоне) используется сочетание следующих рентгеновских приемов: анализ положения тени осколка; «комбинированные» снимки; расчет длины глаза по радиусу поворота индикационных меток протеза или же с помощью контрастирования переднего контура глазного яблока !;

б) при локализации осколка в области переднего отдела глаза — изолированные бесскелетные снимки век в подозрительном участке или же снимки с движением глазного яблока[90] [91].

2. Определение степени подвижности внутриглазного инородного тела.

Общая цель исследования: получить сведения о степени подвижности внутриглазного осколка, не видимого при офтальмоскопии.

Показания к исследованию:

а) расположение инородных тел далеко за экватором глаза (в труднодоступной зоне);

б) наличие в глазу осколка предположительно немагнитной природы;

в) такая локализация магнитного осколка, которая требует для его извлечения в месте проекции перерезки сухожилия одной из наружных мышц глаза;

г) когда речь идет об осколках, перемещенных вперед магнитом из труднодоступной зоны;

д) отсутствие на обзорных бесскелетных снимках тени осколка;

e) разное отстояние тени осколка от одной из контрольных плоскостей (при хорошем качестве снимков и проекции инородного тела в области глазного яблока).

Способы исследования:

а) нри обычной рентгеноірафии — 2 снимка на вертикальную кассету, отличающиеся положением зрительной оси глаза по отношению к земле (боковой лицом вверх, боковой лицом вниз и др.). Способ маркировки глаза зависит от тяжести его повреждения;

б) при бесскелетном варианте пробы на подвижность — дополнительный боковой снимок в сидячем положении с отклонением головы и взора вниз.

3. Уточнение степени магнитности внутриглазного инородного тела.

Общая цель исследования: получить сведения о степени магнитности не видимого при офтальмоскопии внутриглазного инородного тела.

Показания к исследованию: предварительно установленная подвижность осколка в глазу.

Способ исследования: дополнительный боковой снимок на вертикальную кассету при взгляде вверх с приставленным к глазу магнитом. Способ маркировки глаза зависит от тяжести его повреждения.

4. Уточнение места разреза оболочек глазного яблока при диасклералыюн операции.

Общая цель исследования: во время диасклеральной операции исправить возможные ошибки, связанные с неточностью рентгенолокализации осколка или с неверным переносом его координат на поверхность глазного яблока.

Показания к исследованию:

а) наличие в глазу фиксированных немагнитных осколков;

б) расположение мельчайших осколков в оболочках глаза — цилиарном теле, склере и т. д., особенно при давнем ранении.

Способ исследования: для обозначения предполагаемого места разреза в ходе операции пришивают к эписклере контрастную метку с последующей рентгенографией в двух наиболрр удобных проекциях:

а) при скелетной рентгенографии — передний и боковой, либо передний и аксиальный снимки;

б) при бесскелетной рентгенографии — снимки в плоскости, параллельной и перпендикулярной меридиану расположения осколка (если нужно — с насильственным разворотом глаза в удобную для снимков позицию).

* v

«

B заключение следует подчеркнуть, что даже при самом сложном ранении исчерпывающая диагностика не требует реализации всей программы.

офтальмолога, работающего в области травм органа зрения, от необходимости практически владеть перечисленными в ней приемами. Их обилие — неизбежное следствие многогранной клиники повреждения глаз осколками. Нужно лишь уметь правильно пользоваться программой и планировать исследование соответственно особенностям каждого клинического случая, внося в такой план необходимые уточнения при подведении итогов очередного этапа диагностики.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ (№ 48—72)

48. Ha хороших бесскелетных обзорных снимках с введением пленки в конъюнктивальный мешок тбнь осколка видна только в аксиалыюй проекции. Где скорее всего лежит осколок:

Рис. 177. Схема переднего (A) и бокового (Б) снимков к задаче № 52.

Рис. 178. Схема переднего (A) и бокового (Б) снимков к задаче № 53.

Рис. 179. Три схемы переднего и бокового снимков (A — В) к задачам № 54—56.

внутри глаза, вне глаза, в носовой половине нижнего (вер него) века, в височной половине нижнего (верхнего) века?

49. При той же методике исследования тень осколка вид только на боковой рентгенограмме. Где расположено инорс ное тело?

Рис. 180. Схема полуаксиальных и передних снимков обеих глазниц к задаче № 57.

50. Внутриглазной осколок дал тень на аксиальном бесс летном снимке, но не обнаружен на боковом при взгляде пряг B каких участках глаза следует его искать: у вершины po вицы; у лимба (ближе к 12, 3, 6 или 9 часам)?

51. Решите аналогичную задачу для обратных соотноі ний (тень имеется на боковом и отсутствует на аксиальн снимке).

-5&i>Ha рис. 177 схематично изображены тени четырех дроби- нок^яокализующихся в глазнице. Какая из них, по всей вероятности, находится в глазу?

53.

Рис. 181. Схемы полуаксиальных и боковых скелетных сйимков.

A —с маркировкой лимба зондом (/) и Б — с обозначением краев век висмутовой кашицей (2) (к задачам № 62—63),

54. Расчертите (на рис. 179, А) схемы рентгенограмм в передней и боковой проекциях и с помощью схем-измерителей определите геометрические координаты осколка.

55v .Решите аналогичную задачу по рис. 179, Б.

56. Решите аналогичную задачу по рис. 179. В.

57. Расчертите схемы рентгенограмм на рис. 180 и определите геометрические координаты осколков (тени-аналоги обозначены одинаковыми цифрами).

Рис. 182. Схемы боковых и аксиальных бесскелетных снимков (А—В) к задачам № 64—66.

1 — теиь зонда-индикатора.

58. Определите анатомическую локализацию инородного тела, исходя из условий задачи № 54.

59. Определите анатомическую локализацию инородного тела, исходя из условий задачи N° 55.

60. Определите анатомическую локализацию инородного тела, исходя из условий задачи № 56.

57. Исходя из условий задачи № 57, определите анатомическую локализацию осколков 2, 3, 4 и 5, проецирующихся в зону глазного яблока.

58. Расчертите схемы рентгенограмм на рис. 181, Л; определите геометрические координаты обоих концов осколка и его анатомическую локализацию.

Рис. 183. Схемы рентгенограмм по Комбергу — Балтину (A — Б) к задаче № 67.

59. Расчертите схемы рентгенограмм на рис. 181, Б и определите геометрическую и анатомическую локализацию инородного тела.

60. Определите локализацию осколка по паре бесскелетных снимков, схематично представленных на рис. 182, Л.

61. Решите такую же задачу по рис. 182, Б.

62. Решите такую же задачу по рис. 182, В.

67. Какая пара рентгенограмм на рис. 183 вызывае? сІДОне-

ние в точности исследования: A или Б? ,-

68. Как понять наблюдающееся на схеме рентгеногрдмм (рис. 184, А) расположение теней и где лежат осколки? ■ .,

69. Положение глаза и протеза в момент снимков (рис. 184, Б) было правильным. Осколок не может быть внеглазным, Как объяснить разное отстояние его от контрольных ориентиров?

Рис. 184. Схемы рентгенограмм по Комбергу — Балтину (Л—Б) к задачам № 68—69.

70. Используя контрольные координаты, определите, куда отклонился глаз раненого при выполнении переднего снимка (рис. 185)?

71. Пользуясь схемами-измерителями, определите (по рис. 186) амплитуду подвижности внутриглазного осколка и нанесите графически ее зону на схему меридионального сечения глазного яблока.

72. Определите по рис. 187 степень подвижности и магнит- ности внутриглазного осколка. Нанесите на свободной схеме меридионального сечения глаза амплитуду смещений осколка, проекцию внутриглазной шварты, удерживающей осколок, а также место разреза оболочек с целью его извлечения.

Рис. 185. Схемы переднего, бокового и аксиального снимков с протезом

(Л—В) к задаче № 70.

Рис. 186. Снимки левого глаза с протезом на столике через 10 часов после ранения.

I — передний на столике; боковой лицом вверх (//) и лицом вниз (III); IV — схема для нанесения зоны подвижности осколка (к задаче № 71).

Рис. 187. Снимки правого глаза через 3 месяца после ранения и спустя два месяца после безуспешной магнитной операции.