УТОЧНЕНИЕ МЕСТА ОПЕРАЦИОННОГО РАЗРЕЗА ОБОЛОЧЕК ГЛАЗА ПРИ ДИАСКЛЕРАЛЬНОМ ИЗВЛЕЧЕНИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
Методы этой группы завершают диагностический этап в наиболее сложных случаях. Внимание, которое они сегодня к себе привлекают, связано прежде всего с расширением показаний к удалению из глаза немагнитных осколков.
Захват пинцетом такого осколка, осуществляемый без офтальмоскопического контроля, требует точнейшего производства разреза над инородным телом. Столь же высокая точность требуется и при выходе на магнитные осколки, если они малы, давно находятся в глазу и фиксированы к оболочкам или же «вколочены» в оболочки при свежем ранении. Конечно, в части подобных случаев могут помочь нерентгеновские приемы операционной диагностики (подсветки, проба на прилипание склеры к наконечнику магнита, хирургические радиозонды). Ho эти методы не всегда могут заменить универсальный и широко распространенный метод рентгенографии.Безуспешный исход диасклеральной операции может зависеть от разных причин, но чаще всего имеет место неточный выход на проекцию осколка. Это может быть связано с грубыми ошибками рентгенолокализации. Ho нередко источник погрешности заключается в потере офтальмохирургом ориентировки уже в ходе самого оперативного вмешательства, при переносе совершенно точно установленных координат осколка на поверхность глазного яблока.
Здесь играет роль и неточное нанесение у лимба метки меридиана расположения осколка, и отклонение измерительного инструмента от правильного меридионального направления, и, наконец, неточное откладывание по этой линии глубины расположения осколка от лимба (без учета поправок на кривизну склеры и т. д.). Чем дальше от лимба лежит осколок, тем большими могут быть эти неточности. Опасность их особенно велика в тех случаях, когда осколок располагается за экватором глаза. При таких ситуациях контроль за правильностью выбора мсста разреза весьма затрудняется еще и тем, что исходные ориентиры (лимбальная метка, центр роговицы) и зопа намеченного разреза склеры не могут наблюдаться одновременно.
Для корректировки этих скрытых погрешностей начального этапа диасклеральной операции на глазном яблоке в месте предполагаемой продукции осколка укрепляют несмещающуюся контрастную метку. Последующая рентгенография, прерывающая ход операции на 15—30 минут, показывает степень совпадения метки и осколка. Поправка, обычно небольшая (2—4 мм), учитывается при производстве разреза, после чего метка удаляется (методика Гольдмана—Дамбите).
Техническая сторона метода сводится к следующему. Из иглы для внутривенных вливаний мелким напильником нарезают отрезки длиной около 1 мм. Для сохранности надевают их на мандрен, скручиваемый затем в кольцо. B таком виде «метки» стерилизуются.
Перед операцией, которая требует особо точного выхода на осколок, одна метка снимается с кольца, и через нее дважды проводится тонкая стерильная шелковина. Таким образом, отрезок трубочки попадает в петлю, что исключает возможности утери метки перед самым пришиванием ее к глазу.
После обнажения склеры в нужном месте производится отсчет координат и на поверхности глаза отмечается примерная проекция осколка на склеру. B этом месте к эписклере крутой иглой пришивается контрольная метка. Выкол должен быть рядом со вколом иглы, но захват ткани — достаточно прочным. Следует проверить, не смещается ли метка на глазу. Если фиксация хорошая, концы завязанной нити отрезают, уздечные швы на краях конъюнктивальной раны связывают «бантиком» и раненого перемещают в рентгеновский кабинет. B зависимости от величины и местоположения осколка последующую рентгенографию производят в скелетном или бесскелетном вариантах (можно и без протеза)[89].
Сначала выполняют передний и боковой снимкистщательной фиксацией взора — как при «обзорно-локализационных» снимках. Целесообразно на полученных рентгенограммах находить тени глаза и век, чтобы примерно ориентироваться в положении центра глаза и в направлении линии его контура. Это помогает более точно определить значение ошибки (рис. 175, I—II).
По переднему снимку поперечную поправку целесообразно производить не в «часах» и «минутах», а сразу же в миллиметрах.
Измерения па боковом снимке несколько сложнее. Если осколок располагается не в зоне экватора, их следует делать с учетом правильной проекции осколка на поверхность глазного яблока (по линии, соединяющей «центр глаза» с инородным телом). Это необходимо иметь в виду прежде всего при осколках, локализующихся в зоне цилиарного тела. При такой локализации метка, помещенная точно над осколком, может казаться в боковой проекции расположенной несколько впереди инородного тела. И, наоборот, метка, смещенная кзади, может проецироваться в том же удалении от плоскости лимба, что и осколок.I, II и III — передний, боковой и аксиальный снимки. Пунктиром обозначены контуры век и ориентировочно— глазного яблока. Bo всех трех случаях в место разреза нужно виести поправки. / — тень метки; 2 ~ тень осколка; 3 — величина продольной ошнбки; 4 — величина поперечной ошибки.
Рис. 175. Схема рентгенограмм, выполненных с эписклеральной меткой.
Ha первый взгляд, это соображение может показаться несущественным. Однако надо помнить, что хирург во время удаления немагнитного инородного тела наиболее точно способен ориентировать захватывающий инструмент по перпендикуляру к видимой поверхности склеры. Значительно труднее придавать пинцету дозированное наклонное положение. Кроме того, извлечение осколков из цилиарного тела по кратчайшему пути имеет и чисто клинический смысл. Конечно, упрощенная оценка снимка может привести к относительно небольшим ошибкам. Ho в этойслож- ной анатомической зоне неточность даже в 0,5—1,0 мм может окончиться неуспехом операции.
Если осколок лежит вблизи меридиана 600 (1200) и метка помещена довольно точно над осколком, на боковом снимке отстояние тени инородного тела от тени метки показывает еще одну ценнуютопогра- фическую координату — действительную глубину расположения осколка под поверхностью склеры. Эта величина является важным дополнительным ориентиром для правильного проведения захвата немагнитного осколка.
B случае локализации инородного тела в плоскости горизонтального меридиана те же данные могут быть получены из аксиального снимка.При весьма частом расположении внутриглазного осколка, примерно на 6 часах в приэкваториальной зоне интересные возможности имеет правильный полуаксиаль- ный снимок с меткой. B этой проекции на полуаксиальном снимке бывают видны сразу обе поправочные величины: и по глубине залегания инородного тела (как на боковом), и по боковому смещению к виску или к носу (как на переднем снимке). Это видно из рис. 175, III.
2S3
При мельчайшем или слабоконтрастном осколке, который виден только на бесскелетпых снимках, все виды уточняющей рентгенографии должны, естественно, проводиться тем же техническим приемом. Поскольку передний снимок выполнен быть
Рис. 176. Техника уточняющей бесскелетной рентгенографии с эписклеральной меткой при расположении осколка в одном из «косых» меридианов (схема, вид спереди).
не может, техника рентгенографии с эписклеральной меткойне- сколько отличается отописанных выше приемов. Что же касается соображений о расчете поправок по центральной проекции осколка, а не от плоскости лимба, то они, конечно, остаются в силе.
Целесообразно выделить три меридиональные зоны локализации осколков в переднем отделе глаза, отличающиеся по способу такой уточняющей бесскелетной рентгенографии: зону вертикального меридиана, зону горизонтального меридиана и зону промежуточных («косых») меридианов.
/ — плоскость предполагаемого меридиана расположения осколка; 2 — мет- ка; 3 и 4 — позиция пленки и трубки для снимка, на котором уточняется отстояние проекции осколка на склеру от лимба и глубина его залегания под поверхностью глазного яблока; 5 и 6~hозиция пленки и трубки для снимка, на котором определяют величину поперечной ошибки.
Если осколок, по данным ло- кализационных расчетов, лежит в первой зоне (500—700 или Il00— I00), после пришивания меткиде- лают 2 снимка — боковой и аксиальный— при такой фиксации взора, чтобы и осколок и метка проекционно вышли на снимках.
C учетом сказанного выше по боковому снимку определяют правильность избранного места для разреза по отстоянию от лимба и удаление осколка от поверхности склеры в глубину глазного яблока. По аксиальному снимку определяют только величину поперечной ошибки ( к виску или к носу).Если осколок лежит во второй зоне (200 — 400 или 800— IO00, делают те же 2 снимка, но они имеют обратное значение: то, что высчитывалось по боковому снимку, определяется теперь по аксиальному, и наоборот.
Труднее проводить исследование, когда осколок лежит в третьей зоне (l00 — 200; 400 — 500; 700 — 800; IO00— II00). Тут ни боковой, ни аксиальный снимок точных поправок не дает, а картина получается довольно запутанная: тени метки и осколка могут расходиться по всем направлениям при весьма точном помещении метки на склеру. Поэтому приходится делать атипичные снимки в «косых» проекциях. Этого удается достичь двумя путями.
Во-первых можно попытаться выводить конверт с пленкой, помещенный в свод конъюнктивы.в такие дваположения,чтобы плоскость пленки была сначала перпендикулярна меридиану залегания осколка, а затем — параллельна ему, или наоборот (рис. 176). Конечно, это непросто, особенно если учесть, что и трубку надо центрировать в соответствующем «косом» направлении, и глаз нужно удерживать в правильной, прямой позиции.
Во-вторых,можно не изменять обычных условий снимков, HO глазное яблоко насильственно разворачивать вокруг оси с помощью фиксационного пинцета, пока пришитая метка не окажется как бы выведенной на ближайший из «главных» меридианов — вертикальный или горизонтальный. Сначала надо решить, куда имеет смысл разворачивать глаз. Затем ввести пленку для бокового снимка, повернуть глазное яблоко и сделать «профильный» снимок. После этого — перевести трубку на 90°, ввести за веки пленку для аксиального снимка, развернуть глаз в ту же позицию, что и при первом снимке, и сделать второй («аксиальный»). Поскольку все отсчеты будут вестись от тени метки, такое извращение меридианов не имеет никакого значения (была бы только правильной проекция осколка и метки на снимок).