<<
>>

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИИ МАГНИТНОСТИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ОСКОЛКА

Подвижность внутриглазных инородных тел — мало изученный раздел травматологии органа зрения, хотя его клиническое зна- чение достаточно велико. B данном разделе речь пойдет о диагностике относительно быстрых, одномоментных смещений осколка, наступающих присоответствующих измененияхположе- ния глаза или всей головы в пространстве[83] [84].

Такая подвижность должна быть отнесена к разряду гравитационных смещений. Обычно они свидетельствуют о нахождении осколка в жидкой среде и рентгенографически проявляются стойким изменением положения тени инородного тела при смене укладки вследствие того, что осколок занимает другую, наиболее низкую точку внутри полого органа. O подвижности осколка может свидетельствовать не только изменение проекции его контрастной тенн, но и изменение ее формы.

Существует два подхода к рентгенодиагностике подвижных внутриглазных осколков.

При первом подходе в задачу исследования включается получение «точных координат» предположительно подвижного осколка, характеризующих его положение в глазу на операционном столе. Для этого была предложена рентгенография раненого в положении лицом вверх. Нам кажется, что эта методика не решает поставленной задачи по следующим причинам. При положении раненого на спине подвижный осколок в стекловидном теле стремится занять низшее из возможных положений и может уйти далеко к заднему полюсу глаза. Глубина расположения осколка от лимба при этом меняется, а разрез в точке проекции осколка становится менее удобным и более травматичным.

Кроме того, метод все равно не гарантирует совпадения рассчитанных координат осколка с тем положением, которое ои займет в момент извлечения из глаза. При диасклеральных операциях глазное яблоко никогда не ориентируется своей анатомической осью строго вверх. Чем глубже лежит осколок, тем сильнее поворачивается глазное яблоко для того, чтобы вывести в просвет глазной щели участок склеры, наиболее близкий к осколку.

A при этом смещение осколка происходит в особенно нежелательном направлении— вниз, от разреза, в центральные участки стекловидного тела. O какой же «точной локализации» в этих условиях может идти речь?

Второй путь позволяет установить сам факт подвижности осколка в глазу и измерить ее амплитуду. Мы считаем, что это правильная формулировка задачи исследования.

Производят парные снимки глазницы в сопоставимых проекциях, но с таким изменением укладки (или фиксации взора), которое обеспечило бы стойкий сдвиг осколка по силе тяжести. Учитывая возможность обратных сдвигов осколка, второй снимок нельзя делать в прежней позиции после того, как раненый подержал немного глаз или голову в каком-то ином положении. Для смещения осколка в вязком стекловидном теле может понадобиться время. Поэтому второй снимок следует делать не сразу после придания голове и глазу нового положения, а спустя примерно 1 минуту после этого.

При тяжелой травме рентгенологическая проба на подвижность может быть осуществлена и в безындикаторном варианте. Однако оценка степени сдвига осколка наиболее достоверна при маркировке глазного яблока протезом. Направление искусственно вызываемого гравитационного перемещения инородного тела должно быть выбрано таким образом, чтобы оно обеспечивало заметный сдвиг тени осколка по отношению к тени протеза (лучше — приближение или удаление).

Обязательным условием надежного обнаружения сдвига осколка является горизонтальный ход рентгеновых лучей и фиксация изображений на вертикально расположенные пленки. Нетрудно показать, что обычные условия снимков, когда трубка располагается над раненым, не соответствует задаче исследования. Можно вызвать значительное смещение осколка в глазу, например от заднего полюса глаза до хрусталика — при укладке раненого лицом вниз после того, как он лежал лицом вверх.

Ho на передних снимках, выполненных при обеих этих укладках, тень осколка будет проецироваться примерно в одно и то же место — в центральную зону протеза. Наоборот, если при этих же двух укладках сделать не передние, а боковые снимки на вертикально стоящие кассеты, тень осколка займет по отношению к тени протеза резко отличающиеся позиции: примерно 20 мм и 4 мм от плоскости лимба (если подвижность осколка в глазу ничем не ограничена).

Сказанное поясним рисунком 171.

Располагать кассету с пленкой вертикально удобно с помощью фиксационного столика, подставок из книг или же в си-

Рис. 171. Схема передних (Л) и боковых (Б) снимков при ориентировке роговицы вниз (/) и вверх (/7).

/—осколок; 2 — тени осколка; 3 — протез-иидикатор; 4 — тени протеза; 5-по- ложение рентгеновской трубки при передием сиимке; 6 — то же при боковом снимке. Путь перемещения осколка обозиачен стрелками.

дячем положении раненого, используя кассетодержатель рентгеноскопического экрана.

Подвижность осколка в глазу проявляется расхождением сопоставимых его координат на двух снимках. Оно должно быть не меньше 3 мм, а положение и форма теней протеза на снимках — идеальными. Тогда это расхождение, безусловно, можно будет связывать с подвижностью. И еще одно обязательное условие: сдвиг теней по направлению должен иметь такой характер, чтобы его можно было связывать со смещением инородного тела вниз, к земле (то есть по силе тяжести), а не в противоположном направлении.

Существует много вариантов парных снимков, на которых подвижность осколка в глазу так или иначе проявляется расхождением контрольных или основных координат (табл. 7).

275

V8IO*

Первые 6 йариантЬв исследования способны выявить сдвиг осколка лищь-дасткдно. Ho такие пробы, как № 3 и № 4, незаменимы для Обнаружения д о п e p e ч н о й смещаемости осколка (рис: 172).

Диагностика поперечных смещений осколка может иметь тот смысл, что позволяет избежать пересечения нижней (или наружной) пряМой мышцы, если инородное тело первоначально определялось как лежащее в глазу непосредственно под сухожилием одной из этих мышц.

Иное дело — подвижность осколка в передне-заднем направ- лении. От ее амплитуды во многих случаях зависит выбор места операционного разреза. Для выявления полной амплитуды п p о - дольной смещаемости проводят пробы № 7 и № 8.

Они характеризуются оптимальным углом поворота глаза по отношению к земле — на 180°, технически просты и дают весьма наглядные результаты, которые графически регистрируются на схемах меридионального сечения глаза в виде «зоньі подвижности внутриглазного осколка».

Рис. 173 иллюстрирует технику этих проб.

B стекловидное тело могут проникать и такие мельчайшие осколки, тени которых не получаются на обычных снимках. Иногда и на бесскелетных рентгенограммах их обнаружить не удается, хотя клинически есть все признаки проникающего ранения. Возможно, конечно, инородное тело зафиксировалось к оболочкам глазного дна, и для его обнаружения нужна «кровавая» бесскелетная рентгенография. Ho существует и другая возможность. Поскольку снимки производятся обычно при сидячем положении [85] [86]

Рис. 173. Схема двух вариантов пробы на продольную подвижность внутриглазного осколка.

/ — боковые снимки в сидячем положении; II — такие же снимки с помощью фиксационного столнка; Л—техника снимков, вид сбоку; Б — путь смещення осколка в глазу.

котором голову сидящего больйоГо, пЛейку й взор йссЛедуемого ориентируют по возможности круче вниз, чтобы ось глаза была направлена перпендикулярно к плоскости пола. Выжидают положенные 60 секунд, вводят за веки пленку и включают аппарат. Подвижный осколок, если только он подходит достаточно близко к хрусталику, будет зафиксирован на такой «необычной» рентгенограмме.

Показания к производству рентгенологических проб на подвижность внутриглазного осколка могут ставиться и узко, и широко. B наиболее общей форме их можно сформулировать так: эти пробы должны выполняться во всех тех случаях, где выявление факта подвижности осколка или же доказательство его неподвижности может повлиять на решение об операции и на план ее осуществления.

B заключение попробуйте решить контрольную задачу № 71, относящуюся к реальному клиническому наблюдению[87].

* *

*

Для уточнения магнитных свойств невидимых внутриглазных осколков с помощью рентгенографии применяют два варианта исследования. При первом снимки делаются после сеанса магнитных тракций, при втором — непосредственно в м о м e н т д e й с т в и я магнитного поля на осколок.

Первый вариант довольно широко используется как контроль за результатами не диагностических, а «лечебных» тракций невидимого осколка, который расположен в труднодоступной зоне глаза (далее 18 мм от плоскости лимба). Достаточно бывает выполнить один дополнительный боковой снимок (лучше с протезом), чтобы судить, сместилось ли инородное тело вперед, или же этого не произошло, и тракции нужно продолжать. Ho следует помнить, что после выключения магнита железные осколки могут возвращаться в исходную позицию за счет эластических свойств стромы стекловидного тела, которую осколки иногда не в состоянии «прорезать».

Поэтому второй вариант предпочтительнее. Его удобно выполнять с постоянным ручным магнитом. По Хеве-Балтину производится боковой снимок с хорошей иммобилизацией головы и правильной фиксацией взора. Экспозиция делится пополам. B первой половине — магнит убран; во второй — наконечник магнита находится у края нижнего века. Снимки могут выполняться н в скелетном, и в бесскелетном вариантах.

O магнитности осколка судят по раздвоению тени инородного тела. Такой результат пробы вполне достоверен (возврата осколка произойти не может). Ho если тень не раздваивается — это еще ни о чем не говорит: осколок либо немагнитный,либоон магнитный, но прочно фиксирован к оболочкам глаза.

Рис. 174. Различные результаты рентгеномагнитной пробы. Схемы боковых снимков на столике до приставления магнита (/) и с магнитом (II). Объяснение в тексте.

Рентгеномагнитная проба приобретает полную достоверность лишь в том случае, если предварительное исследование на подвижность осколка оказалось положительным. B этом варианте поступают так.

После пробы на подвижность делают еще один боковой снимок на столике^лицом вверх, HO C поднесенным сверху к краю нижнего века наконечником постоянного магнита (рис.

174)[88]. Возможны три варианта заключений по пробе: осколок магнитный (Д); 2) осколок слабо магнитный (2>); 3) осколок немагнитный (В).

Существенным в нашем варианте исследования является то, что осколок смещается к магниту в в e p x, п p о - T и в с и Л Ы T я ж e C T и. Это позволяет связать сдвиг тени только с наличием у осколка магнитных свойств.

Сочетанием рентгенологических проб на подвижность и на магнитность удается в ряде случаев вынести обоснованное суждение и о причинах ограничения подвижности осколка в глазу. Иногда осколок не подходит к оболочкам на стороне действия магнита.

При свежем ранении так ведут себя только мельчайшие осколки, которые оказываются не в состоянии прорезать более плотные пограничные слои стекловидного тела (тут для извлечения осколка может понадобиться мощный магнит). При «старом» ранении подвижность осколка чаще всего ограничивается швартой, на которой осколок как бы висит в

Особенности оперативного извлечения магнитных инородных тел из заднего отдела глаза в зависимости от результатов проб на подвижность

Заключение по пробе Особенности случая Место диасклерального разреза
Осколок практически Локализация даль Ha проекции осколка
неподвижен ше 18 мм от плоско в том месте, которое он
сти лимба занимает после перемещения вперед магнитными тракциями.1

Если осколок переместить не удается — в плоской части цилиарного тела (для введения внутриглазного наконечника)

Локализация бли B месте проекции ос
же 18 мм от плоскости лимба колка на склеру 2
Осколок ограниченно подвижен:
а) подвижность огра Примерно в мериди
ничена швартой (дав ане расположения ос
нее ранение) колка на 2 мм дальше передней границы зоны его смещаемости
б) подвижность огра Мельчайший оско Примерно в меридиане
ничена сгустками кро лок (менее 1 мм по расположения осколка
ви или эксудата (све длиннику) у передней границы зо
жее ранение) ны его смещаемости (обычно требуется мощный магнит)
Осколок имеет раз B нижненаружном
меры более 1 MM по квадранте на удалении
длиннику 7—8 мм от лимба (может потребоваться мощный магнит)
Осколок свободно B нижненаружном
подвижен квадранте на удалении 7—8 мм от лимба
1 Если после перевода осколок становится подвижным, извлечение
его осуществляется по правилам, общим для всех подвижных инородных
тел.
2 При расположении осколков, особенно мелких, в оболочках — с предварительным уточнением места разреза (по Дамбите, см. следую
щий раздел).

стекловидном теле. Попробуйте самостоятельно решитьсложную диагностическую задачу (№ 72), относящуюся к реальному случаю из практики.

B заключение приводим сводку рекомендаций по технике магнитных диасклеральных операций (табл. 8), базирующихся на результатах рассмотренных рентгенологических проб.

<< | >>
Источник: Волков В. B. и др.. Клиническое исследование глаза с помощью приборов.. 1971

Еще по теме ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИИ МАГНИТНОСТИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ОСКОЛКА:

  1. Рентгенодиагностика инородных тел в глазу и глазнице
  2. ЛОКАЛИЗАЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕЗА-ИНДИКАТОРА
  3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИИ МАГНИТНОСТИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ОСКОЛКА
  4. ПРОГРАММА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНЫХ РАНЕНЫХ C ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ, ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
  5. ОГЛАВЛЕНИЕ