УТОЧНЕНИЕ ТОПОГРАФИИ ОСКОЛКА ПРИ ЕГО ПОГРАНИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ

Если имеется проникающая рана глазного яблока и на рентгенограммах видна тень инородного тела в проекции глазницы, речь идет, как правило, о внутриглазном осколке. Процент сквозных ранений не высок (примерно 5%).

Длина оси даже эмметропического глаза может колебаться в пределах 22—28 мм. При рентгенографии с индикаторами, которые обозначают передний отдел глаза, задняя пограничная зона поэтому должна иметь в меридиональном сечении вид «полумесяца» довольно значительной протяженности.

B отдельных случаях сомнения в топографическом расположении осколка могут возникать и при локализации его в передней пограничной зоне, то ли в оболочках глаза, то ли в толще век (вблизи от плоскости раздела этих тканей щелью коньюнктивального мешка).

Существует 2 группы приемов уточнения топографии осколка, лежащего в пограничной зоне (как задней, так и передней) .

Во-первых, это приемы, которые позволяют непосредственно судить об отношении инородного тела к оболочкам глаза.

Во-вторых, это методы предварительного определения индивидуальных размеров глаза с последующей реконструкцией топографических взаимоотношений в области расположения осколка. Ниже дается краткое описание тех приемов, которые зарекомендовали себя в нашей практике как наиболее удобные и достаточно точные. Предпочтение отдается несложным методикам, так как точность подобных приемов отнюдь не пропорциональна их сложности.

При локализации осколка в задней пограничной зоне из; числа методов первой группы целесообразно использовать: оценку положения длинника инородного тела по отношению> к контуру глазного яблока (по Гулвину) и комбинированные снимки, в которых сочетается маркировка глаза с его смещением (по принципу Вессели).

Остановимся подробнее на технике и диагностическом значении каждого из этих приемов.

Если в области заднего отдела глаза располагается осколок, имеющий продолговатую форму, то, как упоминалось, необходимо рассчитывать анатомическую его локализацию раздельно по каждому из концов. Это можно уже сделать, если длина инородного тела превышает 3 мм. Перенося геометрические координаты каждого из концов осколка на схему меридионального сечения глаза, получают обычно одно из трех положений тени по отношению к «оболочкам» схематического глаза: осколок располагается либо вдоль оболочек, либо перпендикулярно к ним, либо в каком-то косом положении.

Когда встречается первая ситуация, скорее всего можно думать о том, что осколок лежит в глазу на оболочках, даже если его тень располагается в 1—2 мм за внешним контуром схемы (это возможно, если поврежденный глаз больше схематического) .

Второй случай с известной вероятностью говорит об ущемлении осколка в оболочках с возможным выходом переднего его конца за пределы глаза (независимо от того, пересекает тень осколка контур глаза на схеме, или же располагается где-то поблизости от него). Наконец, третий случай может быть истолкован как свидетельство полного выхождения осколка из глаза с разворотом его длинника в косое положение в ретробульбарных тканях (даже если осколок проецируется несколько кнутри от контура схемы; глаз в этом варианте должен быть меньше схематического).

Пусть такая трактовка снимков не безошибочна, но она не требует никаких дополнительных манипуляций, а в наглядности ей отказать трудно. Рекомендуем о ней помнить.

При «комбинированных» ’исследованиях для маркировки глаза чаще всего используют протез Балтина, но снимки производят с преднамеренным смещением глаза в физиологически обоснованных пределах (методика Сорокина — Фунштейна).

Если осколок по данным локализационной рентгенографии располагается вблизи меридиана 6—12 часов, делают 2 дополнительных боковых снимка (при взгляде вверх и вниз); если же меридиан залегания осколка близок к плоскости 3—9 часов — снимки заменяются двумя полуаксиальными (при взгляде влево и вправо). Эти пары снимков должны быть идентичны во всем, кроме направления взора раненого.

Необходимо следить, чтобы протез плотно лежал на глазу, а движения глазного яблока осуществлялись строго в плоскости, параллельной кассете. Угол перемещения не должен превышать 40°, так как в противном случае наблюдается «люксация» центра вращения и поворот глаза перестает поддаваться строгой геометрической оценке.

Поскольку каждый из парных снимков выполняется на отдельную пленку, необходимо приспособление, которое позволяло бы менять кассету, не изменяя положения головы раненого. Такую «туннельную кассету» проще всего изготовить из куска твердого пластика. C двух сторон он привинчивается к брускам дерева, которые подымают пластик над поверхностью стола настолько, чтобы под него могла быть введена кассета с пленкой. Методы фиксации взора, контроля за положением глаза, центрировка трубки — такие же, как и при производстве соответствующих локализационных снимков.

Высушенные рентгенограммы расчерчивают, как обычно. Затем их накладывают друг на друга и рассматривают на просвет. Сперва совмещают костные контуры глазниц и оценивают положение теней осколка на снимках. Тени могут либо совпадать, либо не совпадать. B первом случае осколок располагается явно вне глаза, в неподвижных структурах орбиты. Заключение во втором случае должно быть сформулировано следующим образом: «осколок располагается в подвижных структурах глазницы» (сказать в глазу или вне глаза — еще нельзя).

Для уточнения этой второй части заключения совмещают перед негатоскопом снимки таким образом, чтобы совпадали уже не костные контуры глазницы, а тени протеза Балтина и разметочные линии, проведенные через его узловые точки («линия лимба» и «линия оси»).

Нередко тени осколка при таком наложении снимков («протез на протез») совпадают довольно точно (расхождение теней в пределах 1,5 мм должно считаться совпадением). При таком результате пробы очень хотелось бы заключить: «осколок расположен в глазу». Ho это — не всегда так! Чаще всего он бывает именно в глазу. Случается, однако, что такой результат имеет место и при внеглазной локализации инородного тела (в рубцах на склере, в начальном отрезке зрительного нерва, в сухожилиях прямых мышц глаза и т. n.). Видимо, правильное заключение по такому, весьма частому результату комбиниро-

Рис. 168. Схемы боковых снимков при взгляде вверх (/) и вниз (II).

Объяснение в тексте.

ванных снимков должно формулироваться следующим образом: «осколок тесно связан с оболочками глазного яблока; весьма вероятна его внутриглазная локализация».

Ha рис. 168 представлены все три возможных варианта результатов рассмотренной выше методики. Переведите детали рисунков на кальку и проанализируйте эти схемы методом совмещения. Вы увидете, что осколок 1 вовсе не сместился, осколок 2 — повернулся в полном соответствии с тенью протеза, а осколок 3 — сдвинулся, но не по дуге, а по какому-то иному направлению, совпадающему с линией тяги леватора верхнего века. Правильное заключение по этим результатам нетрудно уже будет сделать самостоятельно.

B заключение отметим, что комбинированные снимки, безусловно, помогают ориентироваться в топографии осколков при их заднем пограничном расположении. Однако диагностическое значение этого простого исследования снижается неполной достоверностью заключения о локализации осколка «в глазу».

Рис. 169. Схема реконструкции центра вращения глаза (/) и определения радиуса шарообразного глазного яблока (2) по двум боковым снимкам с протезом Балтина.

B рисунке совмещены обе рентгенограммы. 3 — тень от протеза при взгляде вниз; 4 — то же при взгляде вверх; 5 — тени дополнительных кожных меток.

Определение длины оси глаза по радиусу вращения метки, укрепленной на поверхности глазного яблока, технически почти совпадает с предыдущей методикой. Для расчетов по теням протеза можно использовать те же 2 боковые рентгенограммы с отклонением взора вверх и вниз (на 35—40°), которые были использованы для анализа сочетанно- сти смещений протеза и осколка.

Практически поступают так. Накладывают кальку на одну из пленок и перед негатоскопом переносят на бумагу мягким карандашом контур лобной и скуловой костей, а также наружного края входа в орбиту. Затем отмечают точками положение теней меток протеза (осколок отмечать не нужно). После этого накрывают этой калькой вторую рентгенограмму и смещают их взаимно до тех пор, пока контуры костного рисунка орбиты в точности не совпадут с костным рисунком на кальке[79]. Затем переносят на бумагу тени метокпротеза при втором его положении. Этих данных достаточно для расчета индивидуальной величины глаза. Принцип его должен быть ясен из рис. 169.

Путем расчерчивания находится точка перекреста «линий оси» глаза (1). Отрезок 2, соединяющийэту точку (проекцию центра вращения глаза) с меткой протеза, лежащей на внешнем егоконтуре, составит передний радиус глазного яблока. Считается, что обычно глаз имеет форму шара или весьма к ней близок. Удвоив полученную величину 2, получают предположительную индивидуальную длину оси раненого глаза в миллиметрах.

Перенос исходных данных на кальку увеличивает ошибку метода. Поэтому лучше оба снимка производить на одну и ту же пленку, разделив экспозицию пополам.

Описанная выше методика требует скрупулезной точности в проведении и снимков и расчетов по иим. Ho зато она позволяет получать неплохие по надежности результаты.

Для определения размеров глазного яблока можно применить и метод контрастирования его передней поверхности. Наиболее удобен для этого вертикальный меридиан (при боковом снимке). Для контраста можно ввести за веки узкую полоску мягкого свинца (по Вайнштейну—Смирнову)1 или же маркировать по линии 600 — 1200 лимб и конъюнктиву несколькими метками из висмутовой кашицы (веки должны быть оттянуты OT глаза полосками липкого пластыря).

Как и в предыдущем способе, «индивидуальный» контур глаза в виде окружности восстанавливается косвенным путем (по этим меткам или по тени свинцовой полоски), как геометрически правильное продолжение контрастированной передней поверхности глаза. Эта косвенность расчета местоположения заднего полюса глаза создает определенные ограничения к их использованию. При высокой аметропии, а также при травматической деформации глаза такой расчет не применим[80] [81].

Зная более или менее точно размер поврежденногоглаза, вносят необходимую поправку в расчет анатомической локализации осколка (геометрическая его локализация коррекции, естественно, не подлежит).

Хорошо иметь различные по размеру схемы меридионального сечения глаза (схемы Шевелева и др.). Тогда просто производят расчет анатомической локализации по той схеме, которая подходит по размеру к индивидуальной величине поврежденного глаза. Ho как поступать, если специальных схем нет?

Рекомендуем следующий прием (рис. 170). Берется лист бумаги «в клеточку». Ha нем проводят карандашом «линию лимба» и «линию оси» — то есть просто крестообразную фигуру (/ и 2). Затем в любой — верхней или пижней — половине листа помечается проекция инородного тела (3) на нужном удалении от плоскости лимба (а) и от оси (б), считая каждую клеточку за 1 мм. Далее обозначается «точка переднего полюса глаза» (4) —в 2 мм кпереди от «линии лимба» на продолжении «линии оси». От нее кзади откладывается найденная тем или иным способом длина глазного яблока (в нашем примере она равна 28 мм: 5 — «точка заднего полюса глаза»). После этого циркулем из нового центра—-точки 6, через «задний полюс глаза» проводится полуокружность (7). Отношение изображения осколка к этой дуге и покажет истинную [82] локализацию инородного тела. B нашем примере осколок оказался внутриглазным. A по контуру среднего, схематического глаза (8) казалось, что инородное тело лежит вне глазного яблока.

Рис. 170. Схема расчета анатомической локализации осколка с учетом размеров поврежденного глаза.

Ha рисунке измерительная сетка нанесена только на половине меридионального сечения глаза. Объяснение в тексте.

Заключение о топографическом расположении осколка, когда он локализуется в задней пограничной зоне, должно основываться на вдумчивом анализе результатов уточняющей рентгенодиагностики разными методами. Совпадение итогов позволяет сделать достаточно обоснованный вывод о вне- или внутриглазной локализации осколка. Наоборот, расхождение их заставляет продолжать поиски и, в крайнем случае, прибегать к диагностическим тракциям мощным магнитом или же к производству так называемой «пробной операции» с целью осмотра поверхности склеры в зоне локализации осколка. Осуществление всех манипуляций под контролем зрения является известным преимуществом такого вмешательства перед «слепым» введением за глаз контрастирующих веществ или металлических ориентиров. Оно оправдывается тем, что даже вышедшие за глаз, но расположенные вблизи выходного отверстия осколки способны вызывать сидероз глаза, а потому все равно подлежат удалению.

При локалиаацищинородного тела в передней погранйЧной зопе задача значительно упрощается. Если производились 6ee- скелетные сримки, до . дополнительные исследования могут понадобиться,. кбгда,осколокпроецируется на внешний контур схемы меридионального сечения глаза. Для выяснения вопроса, где находитсяинбродиое тело — в глазу или в веке, можно рекомендовать1 два рентгеновских приема, и оба они вполне надежны. ., ' ■ /»

• Во-первых, полезен дополнительный бесскелетный аксиаль- ный снимок с отведением глаза направо и налево. Осколок, лежащий в в.еке, при этом не сместится, в отличие от осколка, расположенного в оболочках глаза.

Во-вторых, можно прибегнуть к изолированному бесскелетному снимку века в том месте, где предполагается наличие осколка. Обычный конвертик с двойной пленкой в резиновом «пальце» после анестезии вводится под веко, а рентгеновы лучи направляются сквозь толщу века приблизительно перпендикулярно пленке. Режим тот же, что и при бесскелетных снимках глаза, но экспозиция сокращается в 2—3 раза. Неплохо при снимке распластывать веко на пленке тягой пинцета за складку кожи у корней ресниц (нижнего века — вверх, а верхнего — вниз). Ведь нужно быть уверенным, что подозрительное место выведено на пленку. Если на таком снимке тени осколка нет — значит он в глазу K