При исследовании положения глаза в глазнице

обращают внимание на смещения глазного яблока. В сомнительных случаях, а также для суждения о динамике патологического процесса в ор­бите положение глазного яблока определяют с помощью зеркаль­ного экзофтальмометра Гертеля по следующей методике.

Неподвижную рамку прибора прикладывают специальной вы­емкой к наружному краю орбиты правого глаза, затем подводят правую рамку (подвижную) к орбите левого глаза и плотно к ней прижимают. Далее отмечают расстояние между наружными края­ми орбит (базис) по шкале, нанесенной на штанге. В нижнем зер­кале врач видит роговицу пациента в профиль, а в верхнем - мил­лиметровую шкалу. При этом врач должен смотреть двумя глаза­ми. В норме выстояние глазного яблока составляет 16,5-17 мм. В 30-40% случаев выстояние правого и левого глаза одинаковое; разница в 1 мм наблюдается в 50-60% случаев, разница в 1,5-2 мм - в 3% случаев.

При отсутствии прибора Гертеля экзофтальмометрию проводят двумя ориентировочными способами.

1. Измерение проводят миллиметровой линейкой (лучше про­зрачной). Сидящий больной должен повернуться в профиль и смотреть вдаль и вперед. Конец линейки, соответствующий нуле­вому делению, прижимают к наружному краю глазницы пациента. Затем определяют, какое деление линейки совпадает с вершиной роговицы.

2. Пациент сидит, слегка запрокинув голову назад, и смотрит вниз. Врач стоит сзади и указательные пальцы обеих рук прижи­мает плотно к надбровным дугам пациента. Степень выстояния роговиц обоих глаз оценивают по отношению к ногтевым фалан­гам указательных пальцев врача.

Экзофтальм (выстояние глаза кпереди) наблюдается при тирео­токсикозе (базедовой болезни), травмах, опухолях орбиты. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят репози­цию выстоящего глаза. С этой целью врач большими пальцами надавливает через веки на глазные яблоки пациента и оценивает степень их смещения внутрь глазницы.

Иногда во время проведения репозиции глазного яблока врач под своими пальцами ощущает своеобразное дрожание, характер­ное для пульсирующего экзофтальма. В этом случае следует про­вести аускультацию области глазницы при закрытой глазной ще­ли, а также височной области и бровей. Шум и пульсация отмеча­ются при артериовенозной аневризме. Эти явления исчезают при надавливании на сонную артерию на соответствующей стороне шеи.

Противопоказаниями к проведению репозиции глазного яблока являются заболевания переднего отдела глазного яблока, миопическая болезнь, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело.

Энофтальм (западение глазного яблока) наблюдается:

- после тяжелых переломов костей орбиты, особенно при пере­ломе нижней стенки глазницы;

- при триаде Клода - Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм), которая обусловлена поражением шейного симпатическо­го нерва в результате травмы, сдавлением нерва опухолью, ане­вризмой, зобом, увеличенными лимфатическими узлами на шее или у корня легкого;

- при атрофии ретробульбарной ткани у стариков, после гема­томы орбиты, воспалительного процесса глазницы.

Боковые смещения глазного яблока (кнаружи, кнутри, книзу, кверху) могут быть при:

- уменьшении объема орбиты (новообразование, киста, абсцесс и др.);

- нарушении функции горизонтальных или вертикальных на­ружных мышц глаза;

- нарушении целостности стенок орбиты в результате травмы (обычно в сочетании с энофтальмом).