Меры по улучшению зрительных и глазодвигательных функций при нистагме

Основная задача лечения нистагма заключается в достижении остроты зрения, допускающей возможность нормальной функции обоих глаз.

Очки при нистагме назначают по общепринятым правилам.

При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии проводят плеоптическое лечение.

Окклюзию целесообразно применять только в случае сочетания нистагма с выраженным монолатеральным содружественным косоглазием и амблиопией постоянно косящего глаза. В остальных случаях (при отсутствии альбинизма, макулодистрофии) используют метод общего (через красный или зеленый фильтр) или локального (если удается) раздражения светом сетчатки по Аветисову (1977). Курсы такого лечения систематически повторяют каждые 6 мес. Рекомендуется чередовать указанные процедуры с методами лазерплеоптики (наблюдение зернистости спекл-структуры на приборе ПАР-2); курс лечения состоит из 10—12 сеансов, всего проводится 3— 4 курса с перерывом 3—4 мес.

Оптимального зрительного эффекта в лечении амблиопии при нистагме следует ожидать при одновременной стимуляции яркостного, частотноконтрастного, цветового каналов зрительной системы. Этим требованиям отвечают специально разработанные компьютерные программы для проведения плеоптических упражнений: программа EYE-P, включающая упражнения типа: «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок».

Рекомендуемый метод для лечения амблиопии при нистагме основан на выполнении пациентом (самостоятельно или под руководством врача либо среднего медицинского персонала) упражнений, сочетающих раздражение сетчатки светом с развитием локализа- ционной способности, а для лечения косоглазия и восстановления бинокулярных функций — упражнений на совмещение и слияние изображений парных тест-объектов, развивающих содружественную деятельность обеих половин зрительного анализатора.

Преимуществом метода перед существующим является игровой характер упражнений, позволяющий осуществлять смену тест-объектов, разнообразить их, что повышает интерес ребенка к лечению и качественно влияет на его результаты.

Указанные упражнения проводят монолатерально для каждого глаза (без красно-синих очков), а также биноку- лярно при двух открытых глазах. Это особенно эффективно, если выключение одного глаза усиливает амплитуду нистагма.

При выполнении упражнения «Тир» пациент видит на экране изображения круга и квадрата разных цветов, появляющихся в случайных местах темного экрана. Врач предлагает пациенту перемещать круг по экрану с помощью манипулятора-мыши до совмещения его с квадратом. Пациент, сопровождая взглядом перемещающийся круг, должен зафиксировать нажатием соответствующей клавиши мыши совмещение круга с квадратом. Совмещение или несовмещение фигур дополнительно сопровождается звуковыми сигналами соответствующих тембров, совмещение фигур — световой вспышкой. После вспышки круг и квадрат исчезают, сменяясь следующей парой. В процессе упражнения изменяются цвета фигур и постепенно уменьшаются их размеры. По окончании упражнения на мониторе появляется информация о количестве набранных баллов.

Угловые размеры фигур, появляющихся в начале упражнений, превышают размер центральной ямки сетчатки и меняются от 4 до 0,5°.

При выполнении упражнения «Погоня» пациент видит на темном фоне экрана цветную рамку с прицелом и яркий цветной круг, который плавно и в разных направлениях двигается по экрану, отражаясь от его краев. Пациент с помощью мыши передвигает рамку, в пределах которой он должен удерживать круг. При недостаточно точном сопровождении круга раздается характерный звуковой сигнал и уменьшается белый столбик на краю экрана.

У лиц с нистагмом, как правило, выявляется резкое уменьшение объема абсолютной аккомодации (до 3,0 дптр и менее).

Нарушение аппарата аккомодации у больных с нистагмом, очевидно, связано с ослабленной деятельностью этого аппарата уже на ранних этапах онтогенеза зрительной системы, в основе которой лежит постоянная дефокусировка изображений из-за низкой остроты зрения, исключающей стимул к рефлексу аккомодации. Отмечается связь между величиной объема аккомодации и остротой зрения: при остроте зрения 0,2 и менее объем аккомодации обычно составляет 0— 2,0 дптр.

Это делает целесообразным проведение тренировочных упражнений для цилиарной мышцы.

Для тренировки аккомодации лучше всего использовать упражнение с линзами [Аветисов Э.С., 1977]. При отсутствии возможности проводить упражнения с линзами можно рекомендовать домашнее упражнение на аккомо- дотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1976].

Положительное влияние на состояние аккомодации оказывает транссклеральное воздействие на цилиарную мышцу с помощью лазерного излучения малой мощности. В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца разработан и внедрен метод, получивший название лазерстимуляции цилиарной зоны. Для этого использован лазерный офтальмологический аппарат в виде очков МАКДЕЛ 00 00 09, выпускаемый фирмой «Мак- дел» (Россия). В процессе работы прибора лазерный луч с длиной волны 1,3 мкм проецируется на склеру в области цилиарного тела на 3 и 9 ч, воздействие продолжается 3 мин; на курс 10 сеансов.

Для улучшения питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, назначают сосудорасширяющие и общести- мулирующие средства.

Принимая во внимание, что бинокулярный статус у больных с нистаг

мом часто нарушен, им; О!; ; : Ѵ.П'.'

упражнения создадут условия для лучшей стабилизации положения глаз и повышения остроты зрения, а следовательно, будет улучшаться и аккомодация. Бинори метрические упражнения являются одним из методов диплопти- ческого лечения нистагма, улучшающих указанные функции.

При предъявлении пациенту тестобъектов в виде двух черных кружков на прозрачном фоне (с одновременной фиксацией отдаленного от них предмета, расположенного на расстоянии 2—5 м) у пациента возникает ощущение бинокулярного зрительного образа: третьего кружка между двух монокулярных. Появление бинокулярного слияния у больных с нистагмом приводит к стабилизации движения глаз, а следовательно, и к уменьшению амплитуды нистагма, повышению остроты зрения, улучшению аккомодационной способности.

Поскольку нистагм часто сопровождается различной глазной патологией (врожденная катаракта, афакия, дистрофическое состояние сетчатки, альбинизм и др.), большую пользу в повышении зрительных функций приносят цветные фильтры.

Существует 3 вида воздействия цветных фильтров на зрение; биологическое (защита сетчатки от фотоповреждения), оптическое (повышение разрешающей способности за счет улучшения качества изображения) и психологическое (улучшение зрительного комфорта и работоспособности).

При нистагме показано использование несколько видов окрашенных оч- ki'ii-.v линз с коротковолновым ПОГЛО- шением, производимых фирмами «Интероптик» и «Ларнет» (Россия).

Выбор вида фильтра определяется характером патологии. Плотность подбирают индивидуально с помощью пробного набора светофильтров трех степеней плотности.

При афакии применяют слабоокрашенные желтые светофильтры, соответствующие спектру юношеского хрусталика: с 50 % пропусканием при 420 нм. При альбинизме используют желто-коричневый фильтр с 5—30 % пропусканием при 560 нм. При врожденной дисфункции макулы применяют оранжевые светофильтры с основной полосой пропускания 40 % в области выше 520 нм.

Выбранные фильтры вводят в пробную очковую оправу поверх подобранных корригирующих линз. Нейтральный фильтр подбирают по субъективному комфорту обследуемого. Исследуют остроту зрения с полной коррекцией и подобранными фильтрами. Она не должна быть ниже, а как правило, бывает выше, чем с той же коррекцией без фильтров. Обследуемого просят походить в пробных очках с фильтрами 15 мин (часть времени на улице). Если жалоб на дискомфорт и ухудшение зрения нет, выписывают рецепт на очки.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция (Андерсон Я., 1953; Костенбаум А., 1953; Аветисов Э.С., 1980], суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и/или усиливают более слабые мышцы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в два этапа. На первом этапе делают двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выраженного эффекта производят операцию двусторонней резекции мышц, осуществляющих быструю фазу нистагма. Операцию рецессии выполняют на 3—4 мм, а резекции — на 5—8 мм.

При отсутствии косоглазия или небольшой девиации производят фаден- операцию |Кюпперс К., 1972], заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения.

Разработан способ операции [Аветисов Э.С., 2001], который может быть использован не только при толчкообразном, но и при маятникообразном нистагме. Суть операции заключается в том, что производят резекцию не сухожилия, а переднего отрезка брюшка глазодвигательных мышц, содержащих мышечные веретена. Они встречаются только в дистальных и проксимальных концах мышц и служат датчиками длины мышц, управляющими частотой импульсного разряда, что обусловливает повышенную амплитуду нистагма.

При маятникообразном нистагме производят одинаковую резекцию (4—5 мм) переднего отрезка брюшка внутренней и наружной прямых мышц одного глаза (а при отсутствии достаточного эффекта через 5—6 мес и другого глаза). При толчкообразном нистагме производят резекцию (7—8 мм) мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма. При недостаточном эффекте через 5—6 мес производят меньшую резекцию (3—5 мм) на стороне медленной фазы нистагма.

При сочетании нистагма с косоглазием небольшой угол отклонения можно устранить, производя большую резекцию на стороне, противоположной отклонению глаза, и меньшую - на стороне отклонения. При больших величинах девиации (10° и более) косоглазие приходится устранять і :; > обычным правилам.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция [Андерсен Я., 1953; Костенбаум A., 1953J, суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мыши перенести позицию относительного !

глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в 2 этапа. На первом этапе производят двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выраженного эффекта производят двустороннюю резекцию мышц, осуществляющих быструю фазу нистагма. Рецессию делают на 3—4 мм, а резекцию — на 5-8 мм.

При отсутствии косоглазия или девиации производят фаденоперацию [Кюперс К., 1972], заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения.