Общая (ганц-фельд) ретинограмма
Общая ретинограмма представляет собой суммарный биоэлектрический потенциал, регистрируемый в ответ на засвет всей площади сетчатки (ганц- фельд — все поле). Он регистрируется между активным электродом на роговице и референтным электродом, чаще всего накладываемым на мочку уха.
Обязательным является использование третьего, заземляющего электрода. В качестве активного электрода могут быть использованы контактные линзы [78, 83], роговичные электроды-крючки (электрод Ардена), тонкие нити из специального сплава, закладываемые за нижнее веко (цит. по Шамшиновой А. М. [58]). В нашей клинике в последнее время применяется электрод-присоска в виде пустотелой полусферы с матовым передним стеклом (модель Говардов- ского В. И., Шамшиновой А. М., Голубцова К. В.), обеспечивающий равномерный засвет всей площади сетчатки (рис. 63).
Рис. 63. Ганц-фельд электрод-линза.
Для достижения ганц-фельд-эффекта допустимо использовать стимуляторы в виде полусферы с матовым покрытием (по типу адаптометра АДМ) с подключенным источником света.
В качестве стимулятора чаще всего применяется импульсная лампа-вспышка, генерирующая импульс белого света длительностью не более 5 мс и интервалом интенсивностей на поверхности роговицы 1,5-3,0 кд/м2.
Учитывая малые амплитудные значения регистрируемых параметров, для получения достоверных результатов необходимо использовать усилители биопотенциалов.
Для записи сигнала могут применяться как чернильнопишущие регистрирующие устройства (типа энцефалографа), так и осциллографы. В первом случае анализ полученных результатов более трудоемок и осуществляется исследователем. Современные достижения компьютерных технологий позволяют совместить и значительно упростить регистрацию и анализ получаемых данных [56, 58, 59].
В общей электроретинограмме здорового человека можно выделить следующие компоненты: негативную (ниже изолинии) волну а, позитивные b, с и d волны.
Причем последние две регистрируются далеко не всегда, лишь при определенных условиях стимуляции и регистрации. Каждую из волн характеризуют два параметра: амплитуда волны (в микровольтах) и латентность, т. е. время от момента стимуляции до пика волны (в миллисекундах) (рис. 64).Не останавливаясь детально на природе электрогенеза указанных компонентов общей ЭРГ, необходимо дать основы их интерпретации.
Волна а представляет собой потенциал, отражающий активность фоторецепторного слоя сетчатки. Амплитуда ее существенно меньше, чем следую-
Рис. 64. Основные компоненты общей электроретинограммы.
щей позитивной волны b, которая характеризует электрическую активность нейронов второго клеточного уровня сетчатки (биполяров с возможным вкладом горизонтальных и амакриновых клеток) и мюллеровских глиоцитов. Это наиболее стабильный и клинически значимый параметр общей ЭРГ. Параметры ее изменяются при различных условиях регистрации: при умеренной световой адаптации амплитуда ее уменьшается, а латентность укорачивается; после 4-6 минут нахождения пациента в темноте амплитуда увеличивается, время ее кульминации несколько замедляется; после 12 минут темновой адаптации волна b достигает своей максимальной величины. Увеличение интенсивности стимулирующего света приводит к увеличению амплитуды волны b, но лишь до некоторого «насыщенного» уровня, после которого усиление стимула уже практически не сказывается на характеристиках ЭРГ. В специальных условиях регистрации в ЭРГ определяется медленная позитивная волна с. Считается, что своим происхождением она обязана пигментному эпителию. Однако из-за значительной вариабельности ее параметров, непостоянства регистрации и неопределенности трактовки она не нашла применения в клинической офтальмологии. Регистрируемая в момент выключения длительного и интенсивного стимула положительная волна d представляет собой так называемый off- ответ клеточных элементов сетчатки.
Использование ее в клинике представляется очень перспективным, но требует на данный момент дополнительного обоснования.Наиболее распространенной в современной клинической практике остается классификация ЭРГ, предложенная еще в 1945 г. G. Karpe [78] и дополненная Henkes в 1953 г. По этой классификации за основу берутся амплитудные значения основных волн ЭРГ a и b. При этом различают нормальную, супернормальную, плюс- и минус-негативную, угасшую или отсутствующую ЭРГ. Супернормальная ЭРГ характеризуется увеличением амплитудных параметров волн a и b, что является, видимо, следствием раздражения фоторецепторов сетчатки при различных патологических состояниях. Субнормальная ЭРГ характеризуется снижением амплитуд a и b волн. Это наиболее частый вид патологической ЭРГ. Негативную ЭРГ характеризует увеличение или сохранность амплитуды волны а и небольшое (до изолинии плюс-негативная) или значительное снижение (ниже изолинии минус-негативная) амплитуды волны b [58]. Угасшая или отсутствующая ЭРГ (нерегистрируемая) является электрофизиологическим симптомом тяжелых, часто необратимых изменений в сетчатке.