Макулярная ретинограмма
Макулярная ретинограмма представляет собой биоэлектрический потенциал, регистрируемый при стимуляции макулярной зоны сетчатки.
Единой общепринятой методики для регистрации макулярной ЭРГ в настоящее время еще нет [75, 79, 85].
В то же время необходимость объективной оценки состояния сетчатки этой зоны очевидна в связи с возможностью изолированного поражения макулы, что сопровождается значительными функциональными потерями. Между тем подобные процессы не влияют на величину общей ЭРГ вследствие того, что колбочки макулярной зоны составляют лишь 7% от общего числа всех фоторецепторов сетчатки и потеря их вклада в генерацию общей ЭРГ не приведет к достоверному уменьшению последней.В нашей стране большую известность получил метод регистрации макулярной ЭРГ, разработанный в Лаборатории клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова НИИ глазных болезней им. Гельмгольца [57-59].
Выделение локального макулярного биопотенциала связано с рядом трудностей, основными из которых являются:
• выделение малого по величине потенциала из шума;
• нивелирование эффекта светорассеяния, всегда возникающего при стимуляции любой области сетчатки;
• контроль за фиксацией взора.
Авторы метода детально обосновали пути оптимального преодоления указанных трудностей [57, 58]. Для регистрации локального макулярного потенциала ими был разработан электрод-присоска (рис. 65) с вмонтированными источником света (двухцветный светодиод) и оптической системой, которая вместе с оптической системой глаза создает неподвижное изображение источника света на центральной области сетчатки [17]. Фиксация линзы обеспечивается компрессорной системой путем создания слабого воздушного разрежения в пространстве между электродом и роговицей. Так как при всех движениях глаза присоска перемещается вместе с ним, изображение источника света всегда попадает на одно и то же место сетчатки.
Этим обеспечивается многократная воспроизводимость стимуляции заданной области без необходимости контроля фиксации взора. Указанные конструктивные особенности электрода обеспечивают стимуляцию центральной области сетчатки в пределах 15° от центра [57, 58]. Засвет именно такой площади позволяет получить
Рис. 65. Линза-электрод для регистрации макулярной электроретинограммы.
достоверный, пригодный к интерпретации результат (около 5-20 мкВ) с высокой долей локального ответа (около 70%). Стимулирующим сетчатку элементом линзы служит двухцветный светодиод, благодаря чему имеется возможность регистрировать макулярную ЭРГ на красный и зеленый стимулы.
Проблема выделения малого по величине сигнала из внешнего электромагнитного шума, амплитуда которого составляет 2-5 мкВ, стала разрешимой с появлением возможности усреднения биопотенциала от большого количества регистраций. Для реализации этого метода необходимо использование вычислительной техники. Для получения достоверной макулярной ЭРГ необходимо усреднять ответ от 30-100 отведений.
Установка макулярной электрода-линзы, а также референтного и заземляющего электродов в виде ушных клипс проводится аналогично описанному в методике регистрации общей ЭРГ.
В клинике глазных болезней ВМедА усредненная макулярная ЭРГ регистрируется с помощью выпускаемого в нашей стране фирмой «MBN» специализированного диагностического комплекса «MBN-Электроретинограф», позволяющего выполнять все описываемые в данном разделе методики электро- ретинографии.
Нормальная макулярная ЭРГ представлена на рис. 66. Основные параметры аналогичны описанным в методике общей ЭРГ.
В зоне около 15° от центра, от которой отводится макулярный потенциал, наблюдается неравномерная топография распределения фоторецепторов. В фо- веа, где присутствуют в подавляющем большинстве красные колбочки и нет синих колбочек и палочек, наблюдается высокая плотность фоторецепторов (около 147 000 клеток на 1 мм2).
С эксцентриситетом плотность колбочек уменьшается и, начиная с парамакулярной зоны (около 10°), количественно начинают доминировать палочки. Указанные особенности топографии фоторецепторов определили применение двух цветов стимула при регистрации макулярной ЭРГ: красного и зеленого. Использование красного длинноволнового стимула с максимумом спектральной мощности излучения 660 нм позволяет
Рис. 66. Общий вид и основные компоненты макулярной электроретинограммы.
выделить в стимулируемой области ответ преимущественно колбочковой системы [57, 58]. Использование зеленого стимула (спектральный максимум — 560 нм) выделяет функцию колбочек и палочек макулярной зоны в целом. Чувствительность палочковой системы к зеленому стимулу определяется близостью спектральной характеристики стимула спектру поглощения родопсина с максимумом 520 нм. Тем самым сравнительный анализ результатов макулярной ЭРГ на красный и зеленый стимулы дает возможность раздельно оценить функцию колбочковой и палочковой систем в стимулируемой области. Таким образом, методика регистрации макулярной ретинограммы принципиально отличается от общей ЭРГ не только площадью стимулируемой зоны, но и прежде всего иным качественным составом клеточных элементов-генераторов ЭРГ.
Вместе с тем природа волн макулярной ЭРГ и интерпретация результатов аналогичны описанному при анализе общей ЭРГ. Отличие состоит только в величине регистрируемого потенциала.