<<
>>

Ортоптическое и диплоптическое лечение.

Ортоптика и дипл оптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, а точнее — бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фу- зионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и др.

При этом ортоптика — это лечение на приборах с полным искусственным разделением і:1. ':'; зрения обоих глаз (каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия), диплоптика — лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводят при достижении максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3—0,4.

Ор'ЮіІТіі'іСіЖіІс упражнения проводят обычно на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия >. важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 3.8); его аналоги — ортоамблио- фор, синоптископ и др. Парные тестобъекты (см. рис. 3.9) для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом состоит большое преимущество си- ноптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Прибор имеет диагностическое и лечебное назначение.

. ] і» диагностических целей (определение функциональной скотомы, би- фовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения или мелкие тест-объекты для слияния величиной в 2,5 или 5°. Для лечебных целей применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5 и 10°).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовсального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют 2 вида упражнений: (попеременная) альтернирующая или одновременная световая стимуляция («мигания»;. Тестобъекты устанавливают под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет менять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с; в ходе упражнения ее последовательно увеличивают.

Упражнения третьего вида направлены на развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т.е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Используют вначале крупные, а затем более мелкие тест-объекты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом 2—3 мес.

: У'ІЧІ'І М",.я Кіи' приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают в дальнейшем возможность восстановлении бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25—30 % больных. Это связано с искусственными условиями зрения на этих приборах. Поэтому после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Одним из таких методов явился метод бинокулярных последовательных образов (рис. 3.14), разработанный Т.П. Кащенко (1965). Метод способствует восстановлению бифокальной фузии, устранению функциональной скотомы и восстановлению бинокулярного зрения. Его можно применять в сочетании с упражнениями на си- ноптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы возбуждают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии) на моноби- носкопе (см.

рис. 3.7), но последовательно засвечивают оба глаза: сначала один (например, правый), а затем — другой (левый). Далее последовательные зрительные образы наблюдают на белом экране при прерывистом освещении, что стимулирует их образование. После исчезновения (через 1 — 2 мин) образов процедуру засвета повторяют еще I—2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения у 40—43 % пациентов.

Недостатки ортоптики послужили поводом к разработке принципиально новой системы лечения — диплоптики IАветисовЭ.С., 1977]. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, при наличии или достижении бифовеаль- ной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом операцией или оптической коррекцией.

Имеется ряд диплоптических способов, при использовании которых диплопия возбуждается путем различных диссоциирующих («провокационных») приемов [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977; Кащенко Т.П., 1979, 1983; Дашян С.Б., 1989].

Восстановление механизма сации [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977] осуществляется с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом (на 2—3 с с интервалом 1—2 с). Призма, направление основания которой меняют (то к носу, то к виску), проецирует изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двое-

і-’пс. 3.14. Слияние бинокулярных после-

дояшслышх образов ние. Двоение является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузиоиному рефлексу (бификсации). Силу призмы, начиная с 2— 4 дптр, последовательно увеличивают до 10-12 дптр.

Разработана серия приборов «Дип- лоптик», в которую входит набор призм (рис. 3.15). Существуют приборы, позволяющие менять силу и направление основания призмы в автоматическом режиме.

Как правило, указанные упражнения назначают пациентам с неаккомодационным косоглазием в послеоперационном периоде.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аппарат аккомодации отрицательными линзами, а также релаксации положительными сферическими линзами [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977; Дашян СБ., 1989]. Ребенок преодолевает возбуждаемое при этом двоение и

Рис. 3.15. Набор призм и те ст- обьекгов «Диплоптик-П».

добивается бинокулярного слияния тестов четырехточечного прибора, которые он наблюдает во время упражнения.

Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой устойчивое бинокулярное зрение невозможно.

Отечественный прибор «Форбис» (рис. 3.16) расширяет возможности указанного способа лечения, позволяет тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляро- идного разделения полей зрения. Отмечено, что на начальных этапах лечения поляроидный и растровый тесты создают более легкие условия для би-

Рис. 3.16. Прибор «Форбис» для лечения способом •диссоииаини*

нокулярного слияния пу- і уменьшения циирующего действия; на заключительной стадии используют цветовой тест.

Любое диплоптиче ское упражнение длится 20— 25 мин, на курс назначают 20—25 занятий. При выполнении упражнения осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний: 33 см, 1—5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует ее положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода диссоциации на цветотестс для близи с 33 см отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до -7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно ±1,0 дптр.

Способ показан больным с аккомодационными формами косоглазия; при не аккомодационном косоглазии его назначают после использования метода восстановления рефлекса бификсации.

.И':.', ли метод цветных

(красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности применяют при исіюльювании специальных (типа скиаскопических) .'жнеек-светофильтров [Аветисов Э.С. и др., Светофильтры отличаются по плотности (светопропусканию) в среднем на 5 % друг от друга. Самый слабый — фильтр 1 (5 % плотности или около 95 % светопропускания, самый плотный — фильтр 15 (75 % плотности или 25 % светопропускания; рис. 3.17).

Метод осуществляют при фиксации с 1 —2 м круглого белого матового светящегося тест-объекта диаметром 1 — 2 см и линейки светофильтров, поме-

Рис. 3.17. Набор цветных светофильтров !іткі: используют также метод бинариметрии [Могилев Л.Н., Ра- бичев И.Э., 1984; Соловьева В. В.,

1988] , когда два парных теста предъявляют на бинариметре в «свободной га- плоскопии» (рис. 3.18). Получены характеристики бинокулярного восприятия при бинариметрии у косящих [Соловьева В.В., 1988] и рекомендована система упражнений. В процессе лечения добиваются слияния тестов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны «комфорта*). При этом возникает третий, средний (мнимый) бинокулярный образ, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца «бификсации» прибора или совпадает с его плоскостью. Упражнения на бинариметре развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют также относительную аккомодацию.

Возможно проведение .ЇИІІЛОІШ-і'іі'" ских упражнений при создании искусственной анизейконии путем плавного увеличения размера одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. Этот принцип реализован в специальном приборе [Кащенко Т.П., 1979].

В естественных условиях биноку- зрение возможно при разнице в величине ретинальных изображений не более 5 %. Однако индуцированная (искусственно вызванная) анизейко- ния у лиц с нормальным бинокулярным зрением может быть переносимой (не вызывать двоения) при величине 60—70 %. У пациентов с косоглазием после достижения симметричного положения глаз эта величина достигает лишь 15—20 %. Тренировки бинокулярного слияния при плавно возрастающей разнице в величине изображений обоих глаз способствует восстановлению устойчивости («прочности») фузии.

Оригинальным явлистся дишюпти-

ческий метол, основанный на фазовом (во времени) Предъявлении стимулирующих тестов то правому, то левому глазу.

В физиологии зрения существует мнение, что зрительная информация передается поочередно: то в правом, то в левом зрительном канале [Кроп- ман И.Л., 1966]. Существует также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии.

На этой основе разработан способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков [Ро- зенблюм Ю.З. и др., 1997]. При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме меняется прозрачность очков: одно стекло (например, правое) будет прозрачным, другое (левое) в этот момент — непрозрачным. Высокая частота таких временных фаз в жидкокристаллических очках (более 80 Гц) не ощущается обследуемым. В этом заключается преимущество жидкокристаллических очков перед другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Фазовую 1і.-Пі! г;ІѴ. на основе жидкокристаллических очков используют в двух вариантах. В первом варианте больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадания в цель» на экране компьютера, где с такой же частотой предъявляются одинаковые, но диспаратно расположенные картинки для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе упражнений пациенту последовательно предъявляют картины более высокою уровня сложности (путем сближения парных рисунков, уменьшающих пороги глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения (рис. 3.19).

Во втором варианте применяют жидкокристаллические очки для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременными для каждого глаза фазами затуманивания включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят Через прозрачные пластины очков, что Постепенно приближает тренируемого к естественным условиям зрительного восприятия [РабичевИ.Э. идр., 2000].

Диплоптические методы повышают эффективность лечения: количество лиц с бинокулярным зрением увеличивается с 25—30 % (после ортоптиче- Ского лечения) до 60—65 % (после ди- плоптического лечения, а при раннем применении — до 70—75 %).

Глубинное зрение развивают также с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов.

Глубинные приборы (прибор для забрасывания шариков, трех палочковый прибор Говарда—Долмана, прибор Литинского идр.) основаны на предъ-

•. 3.19. Исследование аппаратно-программного комплекса «Капбис» на основе жидкокристаллических очков.

н приведение исслелоіишнн. 6 - пилимое Пациентом изображение

Рис. 3.20. Офтальмокомпенсатор призменный — ОКП (бипризма).

явлении реальной глубинной разности. Ребенок при исследовании усаживается так, чтобы не видеть концов вертикальных стержней трехпаллочко- вого прибора (подвижного среднего стержня и двух боковых), стоящих за экраном прибора на одной поперечной линии). После смещения среднего стержня (исследователем) обследуемый должен с ламошыо подвижной

спицы поместить его в один ряд с боковыми. По степени расхождения стержней судят об остроте глубинного зрения градусах или чиненных і;і чинах.

В норме порог глубинного зрения При исследовании с 1—2 м составляет 0—1 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например при играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др )

Стереоскопы основаны на предъявлении стсреопарных тестов с цией (смешением) ОН. !: ■ И степени Они служат для измерения остроты стереозрения. У здоровых > ! . ■: острота стереозрения составляет 10—30”, зависит от размеров тест-объектов, возраста, тренированности обследуе-

В диплоптическом лечении определенная рать огволктсн призмам и использованию методов, основанных на их оптическом действии. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке. Поэтому для коррекции малых или остаточных углов косоглазия призматические очки назначают в послеоперационном периоде в комбинации с . пн .сіпіі'іс ским лечением. Призматические очки эффективны лишь у детей с бифове- альным слиянием. По мере уменьшения угла косоглазии и восстановления СУіІ'ОМ.ІИрііОі'О зрения силу призм уменьшают, а затем их отменяют.

Призмы используют также для развития фузионных резервов в свободном пространстве. При этом удобно пользоваться бипризмой Ландольта—Герше- ля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать или уменьшать ее призматическое действие путем вращения диска. Бипризма (офтальмокомпенсатор) может быть фиксирована в очковой оправе (рис. 3.20).

При плавном увеличении силы призмы, основание которой направлено к виску, развивают положительные фузионные резервы, основанием к носу — отрицательные.

Выбор способа функционального лечения определяется исходным состоянием бинокулярных функций.

<< | >>
Источник: С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшинова. З рительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшиновой. — М.,2005. - 872 с: ил.. 2005

Еще по теме Ортоптическое и диплоптическое лечение.:

  1. Ортоптическое и диплоптическое лечение.