<<
>>

Плеоптика

— система методов, направленная на лечение амблиопии. Одним из традиционных способов плеоптического лечения является предложенная в 1743 г. знаменитым французским естествоиспытателем Жоржем Бюффоном прямая окклюзия — выключение здорового (фиксирующего) глаза.

Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности и в значительном числе случаев, особенно при своевременном ее назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. Для этой цели используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Используются также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения при амблиопии достаточно исключить лишь форменное зрение. По мерс повышения остроты зрения амблионичного глаза непрозрачность окклюдора перед ведущим глазом можно уменьшить. Полупрозрачная окклюзия способствует также раз

витию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Ее назначают на весь день (снимая на ночь), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения. Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать би н окуляр - ныс азшімоотгЮшег11151, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или применяют пенализацию.

Принцип метода пенализации (от франц. penalite — штраф, взыскание) заключается в создании у пациента искусственной анизометропии путем назначения временных (пенализацион- ных) очков, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза частично ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амб- лиопичный глаз.

Принцип пенализации предложен французскими исследователями

М.Р. Pouliquen (1972), М.А. Quere (1972). Поводом для этого явился тот факт, что при умеренной анизометропии, в частности при миопической рефракции слабой степени на одном глазу и эмметропии или слабой гиперметропии на другом, амблиопия, как правило, не развивается.

Отсутствие амблиопии объясняется тем, что в этой ситуации один глаз фиксирует на близком расстоянии (миопический), другой — вдаль.

Пенализационные очки «штрафуют» лучший глаз, их подбирают индивидуально. При этом анизометропию создают, например, путем гипо- или гипер коррекции лучшевидящего глаза плюсовыми линзами, иногда и в сочетании с его атропинизацией. Это позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать в то же время фиксирующий глаз из акта зрения.

При пенализации амблиопичный глаз подключается к активной деятельности, в акте зрения время от времени принимает участие и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза; оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии). Пенализация уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации; вследствие того что один глаз используется только для дали, а второй — только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую, что препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз — подавления, торможения зрительных впечатлений косящего глаза — и способствует развитию в ряде случаев бинокулярного зрения.

Таким образом, в раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. В этом смысле ее можно рассматривать как важный компонент диплопии.

Правильное использование этого метода требует от врача большого опыта и глубокого понимания особенностей монокулярного и бинокулярного зрения при косоглазии.

Пенализация более эффективна в тот период, когда у ребенка еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе. Поэтому ее следует применять как можно раньше, сразу же после возникновения косоглазия. Применение пенализации возможно даже у детей 1,5—2 лет.

Различают следующие виды пенализации: для близи, для дали, легкую, селективную, альтернирующую и полную.

Основными являются пенализация для близи и пенализация для дали; остальные виды имеют вспомогательное значение [Аветисов Э.С., 1977].

При пенализации для близи, цель которой — сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, осуществляют его гиперкоррекцию при силе положительной линзы +2,0 дптр (либо от 0 до +3,0 дптр в зависимости от остроты зрения). Сила линзы тем меньше, чем выше острота зрения амблиопич-

ного глаза. Ведущий глаз корригируют полностью в сочетании с его атропи- низанией (при инстилляциях 1—2 раза в неделю).

Если в процессе лечения амблиопичный глаз не становится фиксирующим для близи, то коррекцию ведущего глаза уменьшают примерно на 1,0 дптр, что приводит к ухудшению его зрения вдаль (фокусировка) и побуждает амблиопичный глаз к более активной деятельности. Если и в этих условиях амблиопичный глаз не фиксирует при рассматривании близких предметов чаще, чем ведущий, переходят к прямой окклюзии.

При остроте зрения 0,4 назначают пенализацию для дали. Критерием для такого перехода также является устойчивая фиксация амблиопичным глазом близко расположенных предметов.

Пенализацию для дали осуществляют путем гиперкоррекции (на 2—

3 дптр) лучше видящего глаза на фоне его атропинизации и полной коррекции амблиопичного глаза. Это искусственно делает ведущий глаз миопическим и создает условия для фиксации вдаль амблиопичным глазом.

Цель пенализации для дали — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Разновидностью пенализации для дали является легкая пенализация, которую назначают при появлении вновь превалирующей фиксации ведущим глазом и рецидиве амблиопии. Для этого назначают легкую гиперкоррекцию ведущего глаза (без его атропинизации) плюсовыми линзами (на + 1,0—2,0 дптр). В подобранной линзе острота зрения ведущего глаза должна быть на 2—3 строки ниже остроты зрения другого глаза.

Продолжительность каждого этапа пенализации — обычно не более 3—

4 мес, однако она определяется эффективностью лечения при динамическом наблюдении 1—2 раза в месяц.

Методика пенализации может варьировать. Детализацию ее в каждом конкретном случае производит врач на основе знания общих принципов пенализации и учета особенностей этого случая.

Результаты лечения с помощью пенализации тем лучше, чем позднее возникло косоглазие, чем меньше возраст ребенка, чем раньше начато лечение после возникновения косоглазия и чем выше исходная острота зрения.

Следует отметить, что прямая окклюзия создает условия для более активного участия амблиопичного глаза в зрительной деятельности и в этом отношении эффективнее пенализация. Однако применение прямой окклюзии у детей младшего возраста, т.е. на раннем этапе онтогенеза зрительной системы, подобно эффекту депривации и, по-видимому, может приводить к резкому сокращению бинокулярно возбуждаемых корковых нейронов. По сравнению с пенализацией при прямой окклюзии чаще наблюдается понижение остроты зрения выключенного глаза. Прямая окклюзия препятствует формированию бинокулярных сенсорных отношений в большей степени, чем пенализация. Указанные преимущества пенализации проявляются, однако, только на раннем этапе развития зрительной системы и по мере роста ребенка теряют свое значение. После 3—4 лет пенализацию как метод лечения при амблиопии следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия, например, у детей школьного возраста [Аветисов Э. С., 1977].

Особый вид пенализации — альтернирующая пенализация, когда назначают две пары очков: одну — с гиперкоррекцией на 2,0—3,0 дптр для правого глаза, другую — с аналогичной гиперкоррекцией для левого глаза, и чередуют их ношение. Однако такие очки используют на более позднем этапе ортопти чес кого и диплоптического лечения при высокой остроте зрения.

В комплексе с окклюзией или отдельно используют методы световой стимуляции: метод локального «слепящего» раздражения светом централь-

ной ямки сетчатки |Аветисов Э.С., 1964, 1977], метод последовательных зрительных образов, предложенный известным немецким физиологом и офтальмологом Кюпперсом [Cuppers С, 1956, 1961], засвети парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) — метод Байге рте pa [Bangerter А., 1956].

Методы Кюпперса, Аветисова, Бангертера по физиологическому действию дают растормаживающий эффект и «снимают» феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Методику лечения подбирают индивидуально в зависимости от возраста ребенка, состояния зрительной фиксации, особенностей поведения и интеллекта.

Для лечения по методу Аветисова, которое может сочетаться с прямой окклюзией, используют различные источники воздействия на зрительные функции: световод, лазерный засвет. Процедура проводится на монобино- скопе, занимает несколько минут и доступна для детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана в течение 2—3 мин (рис. 3.13). Наблюдение последовательных зрительных образов можно сопровождать упражнениями в их локализации (определение пальцем руки места нахождения образа). Этот метод предъявляет больше требований к интеллекту пациента, чем метод Аветисова.

При применении указанных методов, а также общего засвета через красный фильтр и других разновидностей также используют монобиноскоп. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Рис. 3.13. Положительный (а) и отрицательный (б) последовательные зрительные образы.

Все методы требуют сочетания их с активными зрительными тренировками (рисование, игры с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерные источники (гелий-неоно- вый малой мощности), помимо локального засвета, используют в плеоп- тическом лечении в виде лазерных спеклов (наблюдение лазерной «зернистости») в приборах «ЛАР», «МАК- ДЕЛ». Первый прибор — дистанционный, второй — ручной, который приставляют к глазам пациента.

Лазерные спеклы могут применяться и на моно- биноскопе.

Перечисленные методы оказывают в основном воздействие на световую, яркостную чувствительность глаза.

Открытие принципов многоканальной организации зрительной системы, наличия в ней параллельных и относительно независимых каналов-фильтров, селективно пропускающих и перерабатывающих информацию яркости, цвета, формы, контраста и пространственной частоты, создали основу для новых, перспективных направлений плеоптики, которые активно развиваются в последние годы [Чередниченко В.М., 1991; Вакурина А.Е., 1996; Campbel F.W., 1968].

Стойкие нарушения зрительных функций при амблиопии, связанные с указанными подсистемами, выражаются, помимо снижения остроты зрения и нарушения зрительной фиксации, в снижении и искажении кривых частотно-контрастной, цветовой и других видов чувствительности.

Ярким подтверждением целесооб- 83

разности комплексного воздействия на зрительный анализатор при амблиопии явилась серия новых методов лечения, обеспечивающих существенное повышение его эффективности и положительную динамику в состоянии разных видов зрительной чувствительности: метод стимуляции контрастной и цветовой чувствительности [Ибатул- лин Р.Г., 1998], новый метод лечения амблиопии динамическими цветовыми и частотно-контрастными стимулами на основе интерференции поляризованного света [Абрамов В.Г. и др., 1996]. Последний обеспечивает динамическую смену цвета, контраста, яркости деталей теста. Метод повышает эффективность лечения даже в случаях, не поддающихся лечению традиционными методами, в частности при эксцентричной фиксации; он может применяться самостоятельно, доступен и интересен детям младшего возраста, не требует вынужденной позы, не дает побочных эффектов. Цветовые стимулы оказывают выборочное воздействие на центральную зону, способствуя развитию центральной фиксации. Это не требует контроля за зрительной фиксации при проведении лечебной процедуры как, например, при использовании традиционных методов (Аветисова и Кюпперса) на монобино- скопе.

Комплексное воздействие на зрительный анализатор при амблиопии реализован в отечественных лечебных компьютерных программах «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня»), «Паучок», «Крестики», «Зебра». В процессе лечения зрительная стимуляция осуществляется при постоянном изменении физиологических параметров, размеров и смыслового содержания стимула, что обеспечивает активное участие и заинтересованность пациента в проведении лечения.

Доказана высокая эффективность применения указанных программ при сравнении с методами традиционной плеоптики [Губкина ГЛ. и др., 1997; Исайченкова Л.И. идр., 1997].

Оперативное лечение. При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменении чы-

и ' баланса: усилением одних мышц и ослаблением их антагонистов.

К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (смещение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обеим сторонам мышцы), удлинение мышцы (путем различных пластических манипуляций), теномиопластика (в различных вариантах).

В истории страбологии тенотомия была одной из первых (после миото- мии) операций, применяемых при косоглазии [Dieffenbach J.F., 1839; Java! Е., 1896, идр.]. Однако в настоящее время эта операция при содружественном косоглазии не применяется, так как не является дозируемой и может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока в сторону действия тенотомированной мышцы, развитию диплопии и астенопии, особенно у взрослых. По конечному результату эта операция непредсказуема и нефизиологична. Ее выполняют лишь в исключительных случаях, например при стойкой мышечной контрактуре.

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки ее сухожилия — теноррафия, пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция).

При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии выполняют обратные действия.

При разнообразной технике и тактике дозирования операций на глазодвигательных мышцах основные принципы выполнения хирургического вмешательства на них при содружест-

венном косоглазии сводятся к следующему [Аветисов Э.С., 1977|:

1. Отказ от форсированных вмешательств и применение поэтапных операций вначале на одном, а затем (через 4—6 мес) — на другом глазу при соблюдении принципа дозирования в соответствии с существующим и расчетными схемами.

2 Равномерное распределение дозированного хирургического вмешательства на несколько глазных мышц.

3. Применение таких видов операций, при которых мышца сохраняет связь с глазным яблоком и не изменяет направления своей плоскости. Дозирование хирургического вмешательства при косоглазии должно быть предварительным.

Из различных схем дозирования при сходящемся косоглазии высокий косметический и лечебный эффект обеспечивается при использовании схемы дозирования Аветисова—Махкамовой (1964) и применении операций рецессии в сочетании с резекцией антагониста.

Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы, равной 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Большая степень рецессии нередко ведет к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10, 15, 20 и 25° эта операция сочетается с резекцией антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза в дозировке соответственно 4—5, 6, 7—8 и 9 мм.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для появления бинокулярного зрения, что в свою очередь может обеспечить самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции по поводу косоглазия делают в 2 или 3 этапа в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.

При наличии остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу при аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4— 6 мес. Косметический эффект при схеме дозирования Аветисова—Махкамовой обеспечивается у 85 % и более больных.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную прямую мышцу (делают ее рецессию) и усиливают внутреннюю прямую мышцу. Допустимо увеличение степени дозирования при расходящемся косоглазии на 1—2 мм.

Показанием к операции по поводу косоглазия является отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5—2 лет) ношении очков (если они показаны).

Содружественное косоглазие возникает чаще всего в возрасте 3 лет, поэтому преимущественным для хирургического вмешательства является возраст 4—6 лет. При врожденных формах заболевания и больших углах девиации операцию делают раньше, в 2—3 года.

При параличах глазодвигательных мышц нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи возможно подшивание к наружной прямой мышце, например у места ее прикрепления, части волокон верхней и нижней прямых мышц в Уз-'А ширины МЫШЦЫ. Варианты такого вмешательства предложены R.O. Коннером (1921) и Э.С. Аветисовым (1977).

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно верхней, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Именно этим обстоятельством объясняется большая частота хирургического вмешательства на антагонисте верхней косой — нижней косой мышце. Предложены различные виды вмешательств на косых, а также на прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецесси- рованы (ослаблены) или резецированы (усилены).

Операции на глазодвигательных мышцах требуют осторожного с ними обращения, не нарушающего естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции при сложных видах косоглазия могут изменять не только силу, но и направление действии мыши, но при этом требуется тщательное диагностическое исследование

<< | >>
Источник: С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшинова. З рительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшиновой. — М.,2005. - 872 с: ил.. 2005

Еще по теме Плеоптика:

  1. Лечение содружественного косоглазия
  2. Плеоптика
  3. Г л а в a 6 ПРИМЕНЕНИЕ РЕТИНОМЕТРИИ У ДЕТЕЙ Е.И. Шапиро
  4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  5. Основные принципы лечения
  6. Патологический нистагм и его виды
  7. Функциональное лечение амблиопии и косоглазия
  8. Глава 2 ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ
  9. Гипоплазия зрительного нерва
  10. Синдром «вьюнка» (синдром «утреннего цветка» или «ипомеи»)
  11. Электрофизиологические исследования.
  12. Удвоение диска зрительного нерва
  13. Синдром расширенной экскавации
  14. Проблемы реабилитации детей с церебральными зрительными поражениями
  15. 'Справжня косоокість