Основные принципы лечения

Для успешного лечения амблиопии необходимо определить ее вид и устранить основную причину развития заболевания Основная задача лечения амблиопии заключается в достижении остроты зрения не менее 0,4, при которой возможна нормальная совместная работа обоих глаз.

Существование специфических независимых цветовых и световых каналов определяет необходимость проведения при амблиопии как их изолированной стимуляции, так и воздействия на зрительную систему в целом.

Входящие в комплексную методику способы лечения условно делятся на основные и вспомогательные [Аветисов Э.С., 1980]. Первые направлены на исправление зрительной фиксации и повышение остроты зрения, вторые создают условия для применения основных способов лечения или улучшают и закрепляют его результаты. К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенали- зация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение сетчатки светом; к вспомогательным — обратная окклюзия, обшее раздражение сетчатки светом, упражнения с использованием феномена Ганди нгера, тренировка зрения амблиопичного глаза по принципу подобия, упражнения по определению локализации и преодолению трудностей раздельного видения. В последние годы на основе новых данных о структурной и функциональной организации зрительной системы разработана серия способов лечения, оказывающих избирательное или комплексное воздействие на пространственную, контрастную и цветовую чувствительность.

Наиболее старым, но до сих пор не утратившим своего значения методом является прямая окклюзия. Еще в 1743 г.

В литературе имеются сообщения об улучшении зрения амблиопичного глаза при потере зрения нормального глаза по разным причинам. Основной принцип прямой окклюзии — снижение форменного зрения лучше видящего глаза настолько, чтобы ведущим стал амблиопичный глаз, поэтому при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении лучше видящего глаза. Достаточно использовать фильтры различной плотности, в том числе поляровдные [Donahue S.P. et al., 1991|.

Результаты многочисленных исследований подтвердили высокую эффективность окклюзии. Прямую окклюзию проводят в индивидуальном режиме под контролем врача. Ведущий глаз выключают нс мснсс чем на 4 vice. При проведении такого лечения предлагается комплекс игр-упражнений. После того как достигнута одинаковая острота зрения обоих глаз и монолатеральное косоглазие перешло в альтернирующее, для стабилизации достигнутого результата окклюзию проводят в течение 2—3 мес [Аветисов Э.С. и др., 1983J.

По мнению A.Bangerter и C.Ciippers, выключение ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией строго противопоказано, поскольку лишь способствует ее упрочению. Однако результаты исследований, проведенных Э.С.Аветисовым, опровергли это утверждение: прямая окклюзия у детей с неправильной фиксацией (до

7- летнего возраста) привела к повышению остроты зрения почти у половины из них. Аналогичные результаты были получены рядом других авторов [Gros- venorT.P., Haase W., 1990, 19961.

Рассматривая прямую окклюзию как оптимальный метод лечения однозрительных функций 'лучше ' видящего ІЛГ отмститъ возможность ухудшения глаза. В экспериментальных исследованиях доказано, что ѵпріт;лип: вызывает выраженные ;;чыи;-

нальные изменения зрительного анализатора у молодых животных. Чрезмерная односторонняя окклюзия в раннем возрасте также приводит к депривационной амблиопии ведущего глаза.

В 1958 г. E.Pfandl была предложена новая методика лечения амблиопии — пенализация, принцип которой заключается в создании искусственной анизометропии путем сочетания различных видов гипо- или гиперкоррекции обоих глаз, а также атропинизации ведущего глаза. При этом один глаз становится как бы пресбиопическим, а другой миопическим. Так, полная коррекция амблиопичного глаза и гиперкоррекция фиксирующего глаза, особенно на фоне его атропинизации, способствует повышению остроты зрения при амблиопии. В результате амб- лиопичный глаз подключается к активной деятельности и вместе с тем устраняется возможность снижения остроты зрения ведущего глаза, так как он также периодически принимает участие в акте зрения. Ведущий глаз, обладающий способностью правильно осуществлять пространственную локализацию, как бы обучает этому амб- лиопичный глаз.

Существуют различные виды пена- лизации: для близи, для дали, легкая, полная, альтернирующая и др. По наблюдениям P.Pouliguen (1972), пенализация для близи повышает остроту зрения амблиопичного глаза, изменяет фиксацию на центральную, уменьшает или полностью устраняет девиацию.

В раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции, так как при ее проведении исключается или ослабляется конкурентное влияние одной монокулярной системы на другую, что в свою очередь препятствует постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза. Таким образом, пенализацию (в частности, альтернирующую) можно рассматривать как важный компонент диплоптики [Аветисов Э.С., ] 980].

Важным этапом в лечении амблиопии явилось создание плеоптики — системы аппаратного лечения амблиопии, которое связано с работами

A. Bangerter, C.Ciippers, Э.С.Аветисова, которые предложили использовать адекватные световые раздражения сетчатки амблиопичного глаза и сочетание зрительных воздействий с акустическими, тактильными и проприоцептивными раздражителями.

Для устранения неправильной фиксации A.Bangerter рекомендовал осуществлять парацентральное «слепящее» раздражение сетчатки светом с последующим использованием света заниженной яркости, что, по мнению автора, «скотомизирует» функцию участка с неправильной фиксацией и стимулирует функцию центральной ямки.

A. Bangerter предложил ряд аппаратов, которые не утратили своего значения и в настоящее время: корректор-локализатор, сепаратор, предназначенный для преодоления трудностей раздельного видения.

C.Cuppers разработал метод лечения амблиопии с использованием отрицательного последовательного образа: освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают фовеолярную зону с помощью круглой маски. По мнению Э.САветисова, в этом случае проявляется реципрокная взаимно антагонистическая зависимость между центром и периферией, так как светлая зона последовательного образа соответствует процессу возбуждения, темная — процессу торможения. При наблюдении пациентом отрицательного последовательного образа (центральной светлой зоны на темном фоне) происходят повышение чувствительности центральной ямки (как следствие индуктивных взаимоотношений) и одновременное угнетение нефовеальных ретинокортикальных элементов (в том числе участка нецентральной фиксации).

Предложены различные модификации этого метода, недостатками которого являются высокие требования к интеллекту больных и трудности осуществления метлики в тех случаях, когда фиксирующий участок сетчатки расположен рядом с центральной ямкой или имеется амблиопия с резко неустойчивой фиксацией.

Э.С. Аветисовым разработан принципиально новый метод лечения амблиопии на основе локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки светом. Он рассматривает дисбинокулярную амблиопию как следствие стойкого коркового торможения функции центрального зрения отклоненного глаза, поэтому считает целесообразным воздействовать на центральную ямку сетчатки, а через нес — на соответст- I ' ммах корковое представительство адекватными раздражителями. В результате их действия на фовеадьные кортикальные элементы, находящиеся в состоянии торможения, возникает растормаживающий эффект («торможение торможения» по И.П. Павлову), проявляющийся в повышении остроты зрения и исправлении зрительной фиксации амблиоличного глаза. В качестве такого адекватного раздражителя

Э.С. Аветисов применил источник света большой яркости. Описанный метод получил широкое распространение в офтальмологической практике.