БОЛЕЗНЬ СОДОКУ

Болезнь содоку— острое инфекционное заболева­ние, возникающее после укуса крыс и некоторых дру­гих животных. Инкубационный период обычно не пре­вышает 3 недель. При этой болезни возникает первич­ный комплекс и общие симптомы: лихорадка, макуло­папулезная сыпь и другие явления интоксикации.

Впервые болезнь появилась на Востоке (Индия, Япония). Название болезни заимствовано из Японии. «Со» по-японски крыса, «доку» — яд. Усиление эконо­мических связен между Японией н другими государ­ствами способствовало занесению этого заболевания в страны Америки и Европы. В настоящее время случаи этой болезни зарегистрированы во всех страдах мира. В медицинской литературе опубликовано свыше 500 случаев болезни содоку. Наибольшее количество забо­леваний приходится на азиатские страны. На втором месте но заболеваемости стоит Америка, на третьем — Европа.

В СССР первые два случая болезни содоку были опубликованы в 1922 г. В. В. Космачевским. C тех пор описано еще 53 случая этой болезни в различных го­родах Советского Союза.

По статистике Ruge из 262 больных содоку воз­раст 58 (22%) колебался в пределах от 4 до 14 лет.

Резервуаром возбудителя и переносчиками болезни содоку являются главным образом крысы: домашняя и бродячая. В редких случаях заболевание может на­ступить после укуса белки, кошки, полевой мыши, ку­ницы, горностая, хорька, собаки и обезьяны. Не вся­кий укус животных приводит к болезни содоку у че­ловека. Для заражения необходимо, чтобы животные были носителями возбудителя болезни содоку и чтобы в момент укуса последний находился в ротовой по­лости. О частоте возникновения болезни содоку после

укуса крыс можно судить по статистическим данным, опубликованным в Балтиморе. За 4 года в этом городе крысы искусали 93 человека, из которых заболело JO, что составляет 10,7% (Richter).

Изучение зараженности крысиных стад возбудите­лем болезни содоку показало, что в Калькутте и Лон­доне сравнительно недавно имела место большая за­раженность крыс — 23—25%, а в Амстердаме и Мо­скве зараженность небольшая — 1,2—1,36% ^,.

Рік. 11. Спирилла Картера.

Возбудитель болезни содоку впервые был описан в 1887 г. индийским врачом Carter у крыс и получил название spirilla minus или spirilla morsus muris. В 1915 году Futaki, Takaki₁ Taniguschi и Osumi выде­лили от больных содоку спирохету. В дальнейшем было установлено, что спирохета Футаки идентична со спириллой Картера.

Морфологически спириллы (рис. 11) имеют ве­личину от 1,5 до 5 ліси, достигая иногда 9—10 мкм.

В некоторых случаях болезни от укуса крыс воз­будителем оказывается не спирилла Картера, а стреп- тотрикс (StreptobaciIIus moniliformis). Впервые стреп- тотрикс был выделен от больного, укушенного кры-

¹ Инфекционные болезни в детском возрасте. — Многотом­ное руководство по педиатрии, т. VI, M., 1964, с. 528.

сои, Schottmuller в 1914 г., в Советском Союзе Б. 11. Эбертом в 1924 г. Стрептотрикс представляет собой грамиегативную палочку. Длина ее 2—5 мкм. В культуре длина достигает 30—40 мкм. Переносчи­ками заболевания, вызванного стрептотриксом, яв­ляются крысы, белки, ласки. Инфекция передается в основном через укусы крыс. Кроме того, заражение может возникнуть вследствие загрязнения выделе­ниями крыс воды, молока, мороженого и других про­дуктов. В этих случаях заболевание принимает эпиде­мический характер.

Болезнь от укуса крысы, обусловленная Spirilla minus, получила название болезни содоку, или бо­лезни крысиного укуса А, болезнь, вызванная Strepto- baciilus moniliformis, называется болезнью крысиного укуса В пли гаверхилльской лихорадкой.

Мальчики заболевают болезнью от укуса крыс чаше девочек. Преобладание мальчиков в особенности заметно среди старших детей, что объясняется их большей активностью в этом возрасте. По литератур­ным данным, 25% детей, больных содоку, приходится на грудной возраст, 35%—на возраст от 1 года до 7 лет и 40% — на возраст от 7 до 14 лет.

Крысы кусают детей чаще всего ночью во время сна.

Клиническая картина. Инкубационный период у де­тей короче, чем у взрослых. В 70% случаев заболева­ние в детском возрасте наступает в течение первых 2 недель после укуса крыс. В 20% случаев инкубация равна 14 дням. Укороченный инкубационный период наблюдается преимущественно у детей до 2 лет и при локализации укуса в области головы. В таким случаях инкубация не превышает 5—8 дней.

Ранки от укуса крысы бывают небольшие, ио глу­бокие, часто с обильным кровотечением, Место укуса обычно быстро и гладко заживает. Иногда при ко­ротком инкубационном периоде на месте укуса мо­жет остаться болезненная припухлость. Место укуса, как правило, не нагнаивается. При разрезах, произ­водимых по поводу псевдофлюктуации, гноя не обна­руживается. В большинстве случаев после окончания

инкубационного периода зажившее место укуса припу­хает, появляются болезненность при пальпации и краснота с синеватым оттенком.

Регионарные лимфатические узлы почти всегда увеличиваются в размерах, иногда весьма значитель­но. Часто регионарные лимфатические узлы не только увеличены, но и болезненны, в особенности при ощу­пывании. Однако у отдельных больных они могут и не увеличиваться после укуса. В типичных случаях можно отметить лимфангит от места укуса до регионарных лимфатических узлов в виде красных полос или отеч­ности. Иногда лимфангит бывает не виден, но имеется болезненность при пальпации тканей, прилегающих к месту укуса.

Характерным, но не обязательным симптомом яв­ляется синхронность местных явлений с лихорадкой. При повышении температуры припухлость, краснота и болезненность места укуса усиливаются, а в период апнрексии эти явления проходят или стихают.

Цианотическая окраска места укуса может долго держаться (в некоторых случаях до 1 года). Изредка на месте укуса образуется язва с чистой поверх­ностью индурированными краями и серозным отделяе­мым, в котором часто удается найти спириллы содоку.

Последующие приступы лихорадки обычно бывают менее интенсивными, чем в начале заболевания. Тем­пературная кривая не всегда носит интермиттирую­щий характер. У некоторых больных, в особенности в грудном возрасте, температура бывает волнообраз­ной с непродолжительными апиректичсскими перио­дами в 12—24 ч.

Приступы лихорадки у детей старшего возраста начинаются с озноба и кончаются профузным или уме­ренным потом. Продолжительность лихорадочного приступа различна. Она колеблется от I до 10 дней. В большинстве случаев температура держится 2—5

дней. Продолжительность апиректического периода в среднем составляет 2—7 дней. После лечения препа­ратами сальварсана и пенициллина периоды апирек- Ciiii удлиняются. Продолжительность болезни у испе­ченных больных велика. У больного ребенка, описан­ного К. Я- Коробицыным, заболевание продолжалось свыше полугола и закончилось смертью.

Вторым важным симптомом генерализации бо­лезни являются кожные изменения. Наиболее типич­ным следует считать макуло-эритематозный или ма­куло-папулезный характер сыпи. Обычно отдельные

пятна сыпи имеют округлую форму и слегка возвы­шаются над уровнем кожи. Окраска пятен красноватая или сниевато-красная. Они хорошо отграничены от ок­ружающей бледной кожи. При исчезновении пятна на­чинают бледнеть в центре н образуют кольцевидные формы сыпи. Иногда пятна сливаются между собой, образуя гирлянды. На лице почти всегда можно обна­ружить единичные пятна сыпи. Ладони, подошвы и во­лосистая часть головы не имеют сыпи. В отдельных случаях кожные явления могут быть слабо выражены, но чаще сыпь обильно покрывает лицо и тело боль­ного, полиморфна, безболезненна.

Рис. 12. Температура при болезни содоку.

У некоторых больных в период пыздоровлення маку­ло-папулезная сыпь сменяется зудящей уртикарной. Иногда сыпь принимает кореподобный, скарлатино- подобный или везикулезный характер. Сыпь при бо­лезни содоку отсутствует очень редко. У части больных отмечается оригинальный феномен — ограниченная краснота век при общей бледности лица, что создает впечатление «театрального грима» (Λ. М. Лбезгауз, 1964). Этот симптом заслуживает внимания, так как он не встречается при других заболеваниях. Ограни­ченная краснота век, по-видимо.му, зависит от скоп­ления в этих областях спирилл Картера. На слизи­стых оболочках иногда отмечаются воспалительные изменения в виде конъюнктивитов и энантем, которые могут держаться несколько диен. Изредка у детей ран­него возраста при болезни содоку наблюдаются паро­ли хи и.

Третьим признаком генерализации является общая гиперплазия лимфатического аппарата. У одних боль­ных отмечается хорошо выраженный полиаденит, у других — только микрополиаденит.

При болезни содоку со стороны центральной нерв­ной системы отмечается ряд характерных симптомов. Дети становятся капризными, раздражительными, иногда, наоборот, вялыми, апатичными и сонливыми. В некоторых случаях бывает бред или бессонница. У тяжелобольных появляется менингоэнцефалитнче- ский синдром: бессознательное состояние, судороги, ко­соглазие и напряжение родничка. При люмбальной пункции отмечается повышенное давление. Количество белка в ликворе не превышает O,35%_o, цнтоз нормаль­ный. Частым и характерным симптомом при болезни содоку являются мышечные боли в конечностях и боли по ходу нервов.

В период развития болезни дети сильно худеют. При хроническом течении или неправильном лечении больные дистрофируют и могут дойти до кахекти­ческого состояния.

Печень при болезни содоку нередко увеличивается. Иногда это увеличение развивается синхронно с при­ступами лихорадки. В отдельных случаях наблюдается паренхиматозный гепатит C выраженной желтухой (М. Г. Данилевич). В разгар желтухи иногда удается выделить из крови больного спириллы Картера.

Селезенка при болезни содоку у детей тоже может быть увеличенной, причем иногда удается отметить синхронность увеличения ее с приступами лихорадки (Briining, А. М. Абезгауз).

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно не бывает отклонений от нормы.

Изредка в раннем возрасте при болезни содоку может развиться орхит.

У части больных содоку во время лихорадки появ­ляются припухлость и болезненность суставов. Осо­бенно часто полиартриты наблюдаются при гавер­хилльской лихорадке.

В крови больных обычно отмечается гипохромная анемия, часто анизо- и пойкилоцитоз, иногда полн- хроматофилия. Лейкоцитоз достигает 12000—20 000, характерен пейтрофилез с небольшим сдвигом влево. РОЭ ускорена, иногда имеется положительный симп­том жгута. Реакция Вассермана и осадочные реакции нередко выпадают положительными. Farquhar с сот­рудниками считают, что у ‘/г всех больных содоку реакция Вассермана положительна. Для получения положительного результата реакции Вассермана ре­комендуется брать кровь не раньше 4 недель после заражения. При гаверхилльской лихорадке реакция Вассермана и осадочные реакции отрицательны.

В дифференциально-диагностическом отношении следует раньше всего установить, имеется ли у боль­ного гаверхнлльская лихорадка или болезнь содоку (табл. 6).

Во избежание ошибок в диагностике от содоку сле­дует отличать малярию, ревматизм, брюшной тиф, ме­нингит н субсепсис Висслера.

При наличии выраженных менингеальных симпто­мов диагноз устанавливается после спинномозговой пункции. Обнаружение в ликворе значительного ци- тоза говорит в пользу менингита, тогда как при бо­лезни содоку цитоз всегда бывает нормальным.

Дифференциально-диагностическая таблица различных форм болезни от укуса крыс

Классификация болезни содоку в детском возрасте должна быть тесно связана с особенностями клиниче­ской картины. В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов можно различать сле­дующие формы болезни содоку: I) типичную форму с первичным комплексом, интермиттирующей лихо­радкой и сыпью; 2) мен ни говн нефа литическую форму, при которой в течение болезни выявляется менШІГ0- энцефалптическин синдром; 3) ревматоидную форму с выраженными болями и припухлостью суставов; 4) желудочно-кишечную форму, при которой отчетливо выражены нарушения пищеварительного тракта (ано­рексия, тошнота, рвота, боли в животе и слизистый стул).

Патологоанатомнческая картина болезни содоку мало изучена.

На основании вскрытия больного Miura описывает при болезни содоку гиперемию мягкой мозговой οδο­

ί 77

лочки спинного мозга, расширение сосудов мозга и сердца, а также увеличение количества спинномозго­вой жидкости.

В двух случаях Kaneko и Okuda на секции обна­ружены гиперемия внутренних органов, дегенератив­ные изменения в печени и почках, миокардит, неболь­шой цистит и катаральный гастроэнтерит.

В некоторых случаях в печени были найдены цент­ральные некрозы и жировая инфильтрация (Farquhar с сотр.).

При биопсии лимфатических узлов находят их ги­перплазию, мелкоклеточную инфильтрацию и иногда геморрагии.

В патогенезе болезни содоку значительную роль играют иммунологические реакции. В феномене Пфейффера спириллы быстро погибают. Прибавление к спириллам Картера сыворотки больного обездвижи­вает их, как это можно видеть в темном иоле ультра­микроскопа. В крови выздоравливающих от болезни содоку ионию обнаружить спириллоцидные и спирил­лолитические вещества.

Профилактика болезни содоку сводится к энергич­ной борьбе с грызунами.

Лечение. Место укуса рекомендуется смазать йод­ной настойкой для предохранения от вторичной инфек­ции. Многочисленные авторы в различных странах установили эффективность сальварсанпой терапии (С. И. Златогоров, Я. Т. Воробьев, BrQning и др.). Отечественный препарат новарсенол вводится внутри­венно свежеприготовленным. Дозировка в детском воз­расте 0,005 г на 1 кг веса, иногда несколько больше (0,0075 г), но не выше 0,01 г на 1 кг веса. Для полного выздоровления нередко требуются повторные введения препарата.

Лечение болезни содоку пенициллином имеет преи­мущество, так как он действует на спириллу Картера и на монилиформный стрептотрикс и вводится внутри­мышечно. Дозировка пенициллина в детском возрасте 20 000 ЕД на 1 кг веса. Курс лечения 10—12 дней. В последнее время рекомендуется лечение биомицином и левомнцетпном.

Прогноз при болезни содоку у детей благоприят­ный при условии правильного лечения.

І7Я

Для иллюстрации приводим собственное наблю­дение.

Больная Л. С. ночью была укушена крысой η левую пятку. Рапа от укуса вскоре зажила, но через И дней появились го­ловная боль, боль в животе, левой ноге, интермиттирующая лихо­радка я сыпь па теле. Upn приеме в клинике обнаружены сле­дующие патологические данные: резкая бледность кожных покро­вов Hu коже лба, левой щеки, груди, спины н конечностей ограниченные округлые красные пягпа, слегка возвышенные, плот­новатой консистенции. На коже обоих век резко ограниченная краснота. IIa левой пятке два цианотических рубца, величиной в 2—3 -я-«. От них идет красная полоса к внутренней лодыжке (лимфангит) В левой паховой области увеличены лимфатические узлы до величины гороха. Лимфатические узлы в правой паховой области, на шее и в подмышечных областях увеличены незначи­тельно, Припухлость голеностопных суставов. Нежный функцио­нальный шумок у верхушки сердца. Живот болезнен при пальпа­ции. Прощупывается край печени на 2 см ниже реберной дуги. Склонность к запорам. Девочка капризна, часто плачет, В крови отмечалась гипохромная анемия, лейкоцитоз, пейтрофилез с уме­ренным сдвигом влево. РОЭ — 50 мм в 1 ч. Реакции Вассермана и Закс — Витебского отрицательны. В крови морских свинок че­рез IO дней после заражения их кровью больной обнаружены спириллы Картера. За время болезни наблюдалось синхронное с приступами увеличение печени, а в конце заболевания — и се­лезенки. Лечение новарсенолом внутривенно по 0,15 дали хоро­ший эффект. Выписана здоровой.