<<
>>

Некоторые особенности работы психиатра (психотерапевта) с профессиональными контингентами в очаге ЧС

Я знаю, никакой моей вины В том, что другие не пришли с войны.

В том, что они — кто старше, кто моложе — Остались там, и не о том же речь,

Что я их мог, но не сумел сберечь,

Речь не о том, но все же, все же, все же...

Александр Твардовский

«Третий великий уравнитель» — чрезвычайная угроза и обусловленная ею фрустрация потребностей самоопределения — порождают у профессиональных участников ЧС (в последующем тексте — ликвидаторов последствий катастроф) явления Эго-стресса (стресса осознания психотравмирующей реальности).

По-видимому, важную роль в процессах последующей эволюции психопатологических последствий ЧС уже в это время могут играть подспудные болезненные переживания вины, стыда и отвращения, испытываемые ликвидаторами последствий катастрофы в связи с их профессиональной деятельностью. При этом первично скрытая клиническая картина Эго-стресса (фру- страционная регрессия психики и поведения, аффект недоумения, феномены психалгии и дисторсии) имеет тенденцию проявляться острыми стрессовыми реакциями (об этом говорилось в разделе 1.1. гл.1). Как уже отмечалось, для ситуации профессиональной (и, в меньшей степени, иной целенаправленной) деятельности в очаге ЧС характерны три клинические формы таких сочетанных реакций.

Конфликтные реакции (интерперсональные конфликты) на почве борьбы за власть и социальный статус, право доминирования и контроля за распределением функциональных обязанностей участников-профессионалов (ситуация, описанная в романе «Стажеры» А. и Б. Стругацких). Характерным условием обстановки является хронический дискомфорт: реакции «вспыхивают» на фоне выраженного психофизиологического утомления. Значительное место в структуре утомления занимают расстройства сна психогенной природы (п. F 51 МКБ-10). Обнаруживаются выраженные признаки конституциональной эпиистеротимии (профиль ММИЛ определяется ведущими подъемами по шестой и третьей шкалам) и/или эпиаффектотимии (профиль ММИЛ определяется ведущими подъемами по шестой и второй/де-вятой шкалам).

Реакции хаотического деструктивного возбуждения, мощного, неуправляемого и кратковременного, на бытовой почве («драки») (ситуация, описанная в романе «Тарзан» Э.

Берроуза). Характерным условием обстановки является социальная дезорганизация как «фактор уст-рашения»: реакции вспыхивают, как правило, на фоне ал-когольных эксцессов. Обнаруживаются выраженные при-знаки эпиаффектотимии (профиль ММИЛ определяется ведущими подъемами по шестой и второй/девятой шкалам) и/или шизоэпилептотимии (профиль ММИЛ определяется ведущими подъемами по шестой и восьмой шкалам), при выраженных антиобщественных тенденциях (профиль ММИЛ характеризуется также подъемом по четвертой шкале).

Острые соматоформные (метаневротические)реакции (чаще — сердечно-сосудистые кризы), как правило, на почве «психологического раскачивания», связанного с необходимостью исполнения профессиональных обязанностей в ожидании субъективно значимой информации (ситуация, описанная в романе «Живые и мертвые» К. Симонова). Характерным условием обстановки является наличие мощного «фактора устрашения»: реакции вспыхивают на фоне переутомления, велика также роль хронической алкогольной интоксикации. Обнаруживаются признаки конституциональной слабости вегетативно-сосудистого регулирования как соматического компонента истероаффектотимной конституции (в профиле ММИЛ отражающегося подъемами по третьей и второй/девятой шкалам). Значительное место в структуре таких реакций занимают расстройства сна (Психогенные расстройства сна, п. F51 МКБ-10).

С другой стороны, особенности работы врача-психиатра (психотерапевта) с профессиональными контингентами в очаге ЧС определяет цель терапевтических усилий — сохранение и поддержание профессиональной работоспособности ликвидатора последствий катастрофы в очаге ЧС. При этом надо отметить, что профессиональные перегрузки у них (в том числе и в результате воздействия «факторов устрашения») практически неустранимы. Эго-стресс у них развивается неуклонно и закономерно, а неплановая замена вышедших из строя ликвидаторов последствий катастрофы, в любом случае, нежелательна. Следовательно, «цена успешности» профессиональной деятельности ликвидатора последствий катастрофы в очаге ЧС очень велика.

Работа ликвидатора последствий катастрофы тяжела (иногда даже грязна), вредна для психики и опасна для жизни, сопряжена с неустранимым астенизирующим дискомфортом и предельным напряжением физических и душевных сил.

Переживание Эго-стресса с высокой вероятностью острых стрессовых реакций, утомления и переутомления, дис-комфорта и «психологического раскачивания», алкогольных и других поведенческих эксцессов, острых сердечно-сосу-дистых и иных соматоформных расстройств при настоятель-ной необходимости поддержания и сохранения профессио-нальной работоспособности различных контингентов ликви-даторов последствий катастроф именно в очаге ЧС диктует особенности терапевтической тактики, специфические имен-но для психиатрии катастроф.

Могут быть названы три аспекта терапевтической тактики психиатрической (психотерапевтической) работы с контингентами ликвидаторов последствий катастроф в очаге ЧС:

мероприятия по повышению неспецифической то-лерантности по отношению к Эго-стрессу (стресс-про-текция);

мероприятия по смягчению напряженности Эго-стрес- са и предупреждению острых реакций на стресс;

мероприятия по коррекции и лечению острых реакций на стресс в очаге ЧС.

Практика показала, что все виды терапевтического воздействия в очаге ЧС являются прежде всего психотерапевтическими.

Применение стресс-протекторов, физиотерапевтических методов, средств традиционной медицины и оздоровления, психофармакологических средств, в конечном счете, дает необходимый эффект сохранения профессиональной работоспособности лишь постольку, поскольку способ-ствуют поддержанию психотерапевтической атмосферы, противодействуют накоплению и реализации структурного невротизма — интерперсональной деструктивности.

Общей характеристикой необходимого психотерапевти-ческого климата является его направленность на поощрение идеализированного Эго-образа ликвидатора последствий катастрофы как «благородного и мужественного альтруиста». Такой образ в настоящее время поддерживается, в целом, средствами масс-медиа. Следует, однако, иметь в виду, что аффект-идеи «миссии» и «корпорации» легко приобретают черты глубинного невротизма (интерперсональной деструктивности) и могут служить выражением определенного раскола между идеализированным Эго-образом (Я-концепцией) и актуальным Эго (Эго-ресурсом — стереотипом удовлетво-рения агрессивно-гедонистических побуждений).

В очаге ЧС именно эти порождения структурного невротизма (в частности синдром Рэмбо, о чем уже говорилось в разделе 2.2.2) способствуют актуализации центрального интрапсихического конфликта и экзацербации аффективных и шизоаффективных расстройств. В этих условиях недирек-тивная психоаналитически ориентированная психотерапия позволяет решать одновременно две задачи—поддерживать необходимый уровень реализма в мировосприятии ликвида-тора последствий катастрофы и способствовать некоторой идеализации его самооценки. При этом средством противо-действия невротической деструктивности является внедре-ние в индивидуальное сознание концепции профессиональ-ной деятельности, индивидуальной профессиональной при-годности и индивидуального вознаграждения за успешную профессиональную деятельность, адекватного ее трудности и опасности.

Недирективно выражаемое признание высокого профессионального мастерства, косвенные указания на успешность профессиональной деятельности, «ненароком вырвавшееся», выражаемое в форме метафоры, восхищение личными достоинствами (прежде всего самообладанием и самодисциплиной) ликвидатора последствий катастрофы; вообще, все виды недирективного психотерапевтического использования концепции профессионализма способствовали поддержанию идеализированного (не-невротизированного) Эгообраза ликвидатора последствий катастрофы.

Изложенные соображения могут быть обобщены в принципе ОПОРЫ: действия психотерапевта должны служить поддержанию идеализированной самооценки и реалистического мировосприятия ликвидатора последствий катастрофы одновременно —задача технически весьма сложная.

Поэтому второй стороной работы психотерапевта с ликви-даторами последствий катастрофы являются усилия, на-правленные на недопущение перехода иллюзий «психопа-тологии тревоги» в виртуальность «психопатологии стра-дания»:

—техника, способствующая отграничению чрезмерного

(идущего от людей, а не от Бога) страдания от «страдания опыта жизни», —техника «реального утешения», способствующая «разрешению» страдания.

Различные аспекты подобным образом ориентированной индивидуальной психотерапии рассматриваются в работах многих авторов: фактически врач-психотерапевт в этой ра-боте нередко выступает в роли «исповедника».

Другим средством поддержания идеализированного Эго-образа и достаточной успешности деятельности профессионалов представляются групповые мероприятия (по типу психодрамы Морено). Стихийной формой такой пси-хотерапевтической драмы являются групповые алкогольные эксцессы, так или иначе имеющие место в очагах ЧС, несмотря на все усилия по их предупреждению. Опыт про-ведения такой психодрамы (празднование «комсомольской свадьбы») показал достаточную психотерапевтическую эффективность ее с точки зрения повышения реалистичности мировосприятия непосредственных героев психодрамы с психотипом Рэмбо. В то же время, психотерапевтические мероприятия подобного рода в очаге ЧС неизбежно напоминают «Пир во время чумы» и, в атмосфере чрезмерного страдания, сами по себе могут невротизиро- вать их участников, пробуждая архаическое переживание болезненной вины.

Предпочтительными методами психотерапевтической работы с ликвидаторами последствий катастрофы в очаге ЧС являются средства индивидуального рекомфортизирующе- го экспресс-воздействия с использованием неспецифических стимулов (арттерапия, музыкотерапия, некоторые методики массажа мануальной терапии и оздоровительной гимнастики).

Так, для купирования агрессивного Возбуждения успешно применялся гипоксикатор Стрелкова (отмечался отчетливый эффект снижения уровня побуждений при незаметно для пациента возникающей гипоксической гипоксии).

Для снятия раздражения (аффективного заряда враждебного недоверия) — 8-цветовой вариант теста М. Люшера (использовался отмечаемый автором теста катартический эффект повторных раскладок). Для релаксации и облегчения перехода ко сну при явлениях переутомления — музыка (фрагменты из произведений композиторов Ж.-М. Жарра и Вангелиса). Для снятия явлений астении и психофизиоло-гического утомления — массаж и оздоровительная гимна-стика (элементы Розен-метода и методики мануальной те-рапии Масаюки Саендзи).

Фактически все перечисленные методы терапевтического воздействия можно рассматривать как неспецифические средства стресс-протекции (особенно — гипоксикатор Стрелкова). Однако целенаправленно для снятия явлений фазы истощения применялся только препарат-метаболит Лимонтар (смесь лимонной и янтарной кислот), обладающий эффектом усиления секреторной деятельности желудка (как уже указывалось, злоупотребление алкоголем играло существенную роль в структуре нарушений поведения ликвидаторов последствий катастрофы, в связи с чем нередки были явления постинтоксикационного синдрома). Энерги- зирующий эффект терапии Лимонтаром был весьма выраженным. Кроме того, его специфический лимонный вкус способствовал восстановлению чувства внутреннего ком-форта и повышению настроения (т. с. имела место стресс- протекция). Вообще использование фактора питания (преж-де всего, потребление деликатесов и сладостей) для вос-становления чувства комфорта и благополучия давало ощутимый эффект.

В качестве недирективной психоаналитически ориентированной терапии использовался также подробный рассказ о результатах психодиагностического тестирования (прежде всего по данным ММИЛ): особенностью этой методики было активное предложение пациенту психотерапевтом на выбор возможных вариантов глубинной мотивации его действий (т. е. опора на представление о чрезвычайной угрозе как «третьем великом уравнителе», предопределяющим воз-можные направления эволюции личности участника ЧС).

Наконец, достаточно широко использовалась психофар-макологическая медикация ликвидаторов последствий ката-строфы ex juvantibus.

Выбор лекарственного препарата, учитывая требования экспресс-коррекции имеющихся аффективных и шизоаффективных нарушений, осуществлялся в соответствии с концепцией четырех базовых (по Ф. Б. Березину) психотропных эффектов —двух непосредственных, энергизирующего и транквилизирующего, и двух собственных — антидепрессивного и психокорригирующего (анти-психотического). Поскольку эффекты терапии не должны были негативно сказываться на работоспособности пациен-тов, психотропная терапия в очаге ЧС осуществлялась только с раздельным или сочетанным применением малых дозировок двух средств — транквилизирующего антидепрессанта Леривона (Миансерина) — 15—30 мг в день и транквилизирующего нейролептика Сонапакса (Тиоридазина)—5—10 мг в день в течение 10—14 дней.

Транквилизаторы из группы бензодиазепинов, а также другие седативные средства были категорически исключены из употребления из-за выраженных остаточных явлений их применения (миорелаксации, чувства вялости, разбитости, рассеянности). Исключения составили лишь немногочис-ленные случаи медикаментозной терапии остро развившихся психотических расстройств, при которых в/м или в/в назначение клинических дозировок Реланиума, Феназепама, Аминазина и/или Галоперидола сопровождалось мероприятиями по эвакуации пациента из очага ЧС.

Показанием для назначения амбулаторной терапии Лери- воном и Сонапаксом была, как правило, нерезко выраженная клиника субдепрессии с адинамической (астенической, апатической, ипохондрической или соматоформной) маской шизоаффективных расстройств (что отражалось типичными формами профиля ММИЛ с выраженными подъемами по второй и восьмой шкалам при достаточной высоте подъемов). В любом случае, амбулаторное назначение названных психотропных средств осуществлялось лишь по просьбе пациентов с соблюдением врачебной тайны. При этом давались подробные рекомендации по организации охранительного поведения с учетом структуры профессиональных обязанностей.

Непосредственный транквилизирующий эффект отмечался объективно и субъективно с первых же дней терапии. Терапия сочетанием Леривон—Сонапакс показала себя как эффективное средство профилактики конфликтных и хаоти-ческих реакций (эффект коррекции поведения). Психофар-макотерапия ex juvantibus помогала данной категории лик-видаторов успешно исполнять производственные обязанно-сти до конца смены.

В связи с известными ограниченными на применение транквилизаторов и седативных медикаментов всех групп оставалась малокурабельной категория пациентов (к счастью, немногочисленная) с острыми соматоформными реакциями (в каждом таком случае вставал вопрос о временной нетрудоспособности и эвакуации из очага ЧС). Значительную проблему создавали психогенные расстройства сна, требовавшие значительных психотерапевтических усилий. Можно отметить, что буквально в последние два года в практику амбулаторной психотерапии вошел новый снотворный препарат Золпидем (Имадал, Стилнокс), обещающий произвести революцию в фармакотерапии нарушений сна у ликвидаторов последствий катастроф, работающих в очаге ЧС, в связи с отсутствием остаточных эффектов действия.

Медикаментозная (психотропная) терапия в целом рас-сматривалась как фон для более активной рекомфортизиру- ющей психотерапии.

Интересно отметить, что практика амбулаторной терапии пациентов с PTSD показывает целесообразность применения именно малых доз транквилизирующих нейролептиков-корректоров поведения (Сонапакс, Терален, Тиапридал), что, по- видимому, непосредственно связано с клинической структурой Эго-стресса (стресса осознания психотравмирующей ре-альности). Возможно, в данном случае речь идет о специфике амбулаторной фармакотерапии психических расстройств в современной России.

В заключение представляется важным добавить, что в очагах ЧС частота спонтанных обращений ликвидаторов последствий катастроф за помощью к психотерапевту (психиатру) оказалась, против ожидания, достаточно высокой.

Таким образом, особенности работы врача-психиатра (психотерапевта) с ликвидаторами последствий катастрофы в очаге ЧС составляет собственное поле психиатрии катаст-роф в связи с двумя обстоятельствами: единым механизмом развития клинической картины Эго-стресса и необходимос-тью сохранить и поддержать профессиональную работоспо-собность ликвидаторов последствий катастроф именно в очаге ЧС. Психотерапевтические по своей направленности действия врача включают в себя комплекс разнообразных экспресс-методов и средств восстановления нарушенного чувства внутреннего комфорта и благополучия; «сверхзада-чей» этого комплекса является противодействие накоплению структурного невротизма.

<< | >>
Источник: Пуховский Н.Н.. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций.—М.: Академический Проект;2000.—286 с. — (Библиотека психологии, психоанализа, психотерапии). 2000

Еще по теме Некоторые особенности работы психиатра (психотерапевта) с профессиональными контингентами в очаге ЧС:

  1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ И PR-КАМПАНИЙ ДЛЯ ДЕТЕЙ
  2. Некоторые особенности подростков-пятиклассников(анализ материалов)
  3. 6.9. Некоторые особенности мышления младших школьников  
  4. ГЛАВА 1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХИАТРА (ПСИХОТЕРАПЕВТА) В ОЧАГЕ ЧС
  5. Некоторые особенности работы психиатра (психотерапевта) с профессиональными контингентами в очаге ЧС
  6. Заключение по первой главе
  7. Основные случаи лексической деривации
  8. Глава 3. Некоторые особенности получения и реализации жилищных сертификатов
  9. Причины некоторых особенностей англоамериканскихзаконовиобычаев
  10. Причины некоторых особенностей англоамериканскихзаконовиобычаев
  11. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ VIP-ТРЕНЕРА
  12. 2.3. Особенности работы ш сфере гостиничного сервиса
  13. § 51. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЧИСЛИТЕЛЬНЫХ В РУССКОМ ЯЗЫКЕ ПОСЛЕДНЕГО ПЕРИОДА
  14. А. Г. ЛАПОТЬКО, В. Б. БАЗИЛЕВСКАЯ Воронеж ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ НАД СОЧИНЕНИЕМ НА СВОБОДНУЮ ТЕМУ В VII — IX КЛАССАХ СРЕДНЕЙ ШКОЛЫ
  15. 20. О НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ПРОИЗНОШЕНИЯ ИМЕН И ОТЧЕСТВ
  16. § 56. Некоторые особенности произношения русских отчеств, имен, фамилий
  17. Некоторые особенности древнекитайской свадьбы.
  18. О некоторых особенностях феноменального сознания About some features of phenomenal consciousness
  19. 0 НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ПОДЪЕМА В РУССКОМ ЯЗЫКЕ
- Акмеология - Введение в профессию - Возрастная психология - Гендерная психология - Девиантное поведение - Дифференциальная психология - История психологии - Клиническая психология - Конфликтология - Математические методы в психологии - Методы психологического исследования - Нейропсихология - Основы психологии - Педагогическая психология - Политическая психология - Практическая психология - Психогенетика - Психодиагностика - Психокоррекция - Психологическая помощь - Психологические тесты - Психологический портрет - Психологическое исследование личности - Психологическое консультирование - Психология девиантного поведения - Психология и педагогика - Психология общения - Психология рекламы - Психология труда - Психология управления - Психосоматика - Психотерапия - Психофизиология - Реабилитационная психология - Сексология - Семейная психология - Словари психологических терминов - Социальная психология - Специальная психология - Сравнительная психология, зоопсихология - Экономическая психология - Экспериментальная психология - Экстремальная психология - Этническая психология - Юридическая психология -