Некоторые теоретические аспекты проблемы психотерапии перманентного Эгостресса
Удерживайтесь от всякого рода зла.
Первое послание к фессалоникийцам Святого Апостола Павла гл. 5; 22
Перманентный Эго-стресс (кризис идентификации) является самой общей глубинно-психологической характеристикой нарциссического невроза, центральным звеном патогенеза психопатологических последствий ЧС, прямым следствием опыта чрезвычайной угрозы и фрустрации потребностей самоопределения.
Поэтому разработка методики психотерапии перманентного Эго-стресса с самого начала работы в области психиатрии катастроф рассматривалась как цель клинической деятельности и прикладных исследований.В ходе работы определился ряд опорных теоретических позиций, лежащих в основе структурной организации пси-хотерапевтического воздействия.
Два общетеоретических (фактически — априорных) допущения таковы.
Психотерапевтическое воздействие базируется на технике психоанализа, позволяющего выявить глубинные истоки внутренних конфликтов.
Следует твердо указать, что только психоаналитическая ориентация терапевтических методов позволяет человеку осознать и сформулировать для себя глубинные истоки своих внутренних конфликтов, условий их зарождения, болез-ненности индивидуальных значений (личностных смыслов) внешне нейтральных стимулов, иллюзорности и подспудной деструктивности «защитных конструкций», невротической виртуальности глубинной подоплеки саморазрушительных метаневротических процессов.
Аналитический аспект психотерапии перманентного Эгостресса у участников ЧС включает в себя два этапа: работа со структурным (характерологическим) невротизмом и работа с самим интрапсихичсским конфликтом. Применительно к первому этапу отчетливо вырисовывается первый методический принцип психотерапии перманентного Эго-стресса — стремление к максимально достижимой формализации аналитической деятельности. Речь идет о применении психодиагностических (психометрических) средств и методов оценки структурного невротизма, предшествующих этапу собственно аналитической работы с пациентом.
Что же касается этапа аналитической работы с интрапси- хическим конфликтом (такую работу проводила К.
Хорни), то в случае перманентного Эго-стресса признаки базового и центрального внутреннего конфликта (явления нарциссического невроза) обнаруживаются с печальной неуклонностью. Признаки раскола между идеализированным Эго-образом и актуальным Эго-ресурсом пациента (между прочим, весьма болезненные для психотерапевта) естественным образом определяют второе априорное допущение, касающееся цели психо-терапевтического вмешательства.Целью психотерапевтического вмешательства является помощь пациенту в осознании духовных ценностей православного христианства.
Способность человека различать границу между добром и злом есть Божий дар, свойство духа (духовность). Плодами духа являются христианские добродетели: любовь, радость, мир, долготерпение, благость, милосердие, вера, кротость, воздержание.
Интерперсональная деструктивность (невротизм) не-посредственно связана с грехами (нарушением установ-ленной Богом границы между добром и злом) гордыни или уныния —двумя антиподами христианских добродетелей. Однако именно эти главные разрушители согласия между идеализированным Эго-образом (Я-концепцией) и ак-туальным Эго-ресурсом не распознаются человеком, пе-реживающим перманентный Эго-стресс. Применительно к целям распознавания (осознания) пациентом глубинной греховности побуждений вырисовывается второй методи-ческий принцип психотерапии перманентного Эго-стрсс- са у участников ЧС — опора на авторитет православного христианства.
Нераспознавание пациентами гордыни и/или уныния и есть характеристика нарциссического невротизма: в немалой степени оно связано с тем, что отказ от невротизма (признание греховности неосознаваемых побуждений) может бытьдостигнут лишь ценой резкого увеличения «суммы страдания» человека. Особенно ярко эта клиническая закономерность заметна в процессе терапии метаневрозов. Последующее уменьшение этой индивидуальной «суммы страдания» возможно лишь при условии упорного и длительного труда человека (конечный эффект которого отнюдь не гарантирован).
Примирение же с неизбежным страданием и смиренную надежду на лучшее может дать человеку только вера в Христову благодать.
Поэтому успешная терапия невротизма всегда сопровождается становлением религиозного самосознания пациента.
Именно в этом смысле К. Хорни писала о том, что аналитик помогает человеку стать скромным, искренним, восстановить «wholeheartedness» (способность целиком отдаться чувству, работе, убеждению), стать более зрелым и взрослым. Такое це-лостное отношение к миру и жизни достижимо только на ре-лигиозной основе: для России этой основой на протяжение более тысячи лет является православное христианство.Несомненный факт «горечи познания себя» и возможность терапевтические нежелательной смены невротической тревоги депрессивным аффектом отмечал еще 3. Фрейд, ко-торый подчеркивал, что аналитическая интерпретация не должна причинять вред пациенту и должна быть ему выгодной.
Представляется, что для этого она должна с самого начала содержать указание на конструктивный путь перехода от преобладания адаптационно-психодинамических (агрессивно-гедонистических) установок к гармонической внутренней реальности — путь человеческого освоения мира на основе единства познания и постижения, знания и веры.
Такой переход может осуществляться только в рамках индивидуального рёсурса адаптации на основе реального запаса сил и средств. Экспресс-оценка этого ресурса врачом-психоте- ралевтом представляет собой одну из важнейших терапевтических задач и базируется на представлении о примерном соответ-ствии физического и морального возраста социальному статусу, набору успешно сыгранных человеком социальных ролей.
Э. Эриксон различает восемь стадий психического онтогенеза (психосоциальных стадий развития Эго).
«Доверие — недоверие». Первый год жизни. Недостаточная забота о ребенке формирует в нем установку базового недоверия, страха и подозрительности к миру.
«Автономия—неуверенность в себе». Второй-третий годы жизни. Противоречивая, сверхкритическая или сверхпротективная забота о ребенке формирует в нем сомнение в способности контролировать мир и себя.
«Инициатива — вина». Четвертый-пятый годы жизни. Подавление и высмеивание игровой активности или лю-бознательности ребенка формирует в нем чувство вины за собственную инициативу.
«Предприимчивость — неполноценность».
Шестой- одиннадцатый годы жизни. Непоощрение членами семьи и окружающими предприимчивости ребенка прививает ему чувство неполноценности,«Идентичность (самоопределение)—ролевая спутанность (role confusion)».Двенадцатый-восемнадцатый годы жизни. Далее эта стадия в контексте настоящей работы рассматривается как ключевая.
«Интимность—изоляция». От подростковости до зрелости. Человек учится заботе о других без страха потерять себя: иначе возникает чувство одиночества — «не о ком заботиться, не с кем поделиться».
«Генеративность—поглощенность собой». Средний возраст. Если нет заботы о будущих поколениях, имеет место поглощенность личными нуждами и комфортом.
«Целостность—безнадежность». Пожилой возраст. Если прожитая жизнь оценивается как цепь упущенных возможностей и непоправимых ошибок, имеет место отчаяние от «неправильно прожитой жизни».
Очевидно, что пятая-восьмая стадии имеют прямое отношение к освоению реальности на базе единства веры и знания. При этом, условно говоря, на пятой стадии формируется базис активного освоения, тогда как восьмая стадия — этап подведения итогов этой активности.
Исходный тезис настоящего исследования (об автоматической регрессии психики в условиях ЧС до уровня пубертатного криза) подразумевает основное качество перманентного Эго-стресса — хронический кризис самоопределения (identity crisis). Онтогенетическая концепция Э. Эриксона позволяет ставить вопрос об экспресс-разграничении консти-туционального невротизма и явлений невроза регрессии (как составных частей нарциссического невротического процесса в результате опыта ЧС).
Поэтому представляется целесообразным подробнее рассмотреть пятую и шестую стадии психосоциального онтогенеза. Благополучное протекание процессов самоопределения в периоде подростковое™ (кстати, этот возраст у девушек длится до двадцати лет, тогда как у юношей — до девятнадцати) тесно связан с процессами рефлексии, сравнения реального положения вещей с идеальным образом семьи и общества, представлением подростка о том, «кто он, где он был, куда идет».
Однако при быстрых социальных и технологических изменениях (тем более при ЧС) может иметь место слом традиционных ценностей и развиваться ролевая спутанность, когда подросток не находит связи между тем, чему он учился ребенком, и тем что видит в настоящем. Именно такого рода картину мы наблюдаем фактически у участников ЧС всех возрастов. Нередко наблюдается также актуализация чувства изоляции в связи с ТПС и/или ХЖС (например, у молодых женщин, переживших радиационную аварию на ЧАЭС, это переживание связано с опасением рож-дения больного ребенка, оно отмечается также у женщин, переживающих в Эго-реальности минование возраста выхо-да замуж).Последнее обстоятельство занимает особое место в определении содержательной стороны собственно психотерапевтических усилий. Важную роль играет представление о реальном времени и смыслообразующей памяти (запасе позитивно окрашенных индивидуальных значений, используемых как ресурс сил и средств для успешного противостояния перманентному Эго-стрессу — кризису идентификации). Нормальное прохождение стадий психического онтогенеза должно оставлять след в идеализированном
Эго-образе (Я-концепции) — чувство самоценности. Это чувство должно постоянно подкрепляться социальными стигмами (принцип «молодой маршал — старый лейтенант»).
Практика показывает, что категория невротических реакций охватывает континуум в диапазоне от патологических реакций на естественно-бытовые ситуации до естественных (популяционно-нормальных) реакций на патологические (патогенные) ситуации. Травматический психический стресс (чрезвычайная угроза) и хронический жестокий стресс выживания имеют общее звено — фрустрацию потребностей самоопределения, которая порождает перманентный Эго-стресс (кризис идентификации). В современной России три фактора хронического жестокого стресса выживания явно превалируют — финансовый пресс (отсутствие стабильного источника мало-мальски удовлетворительных доходов, бедность), жилищная проблема (вынужденное совместное проживание нескольких поколений семьи на малой площади, теснота) и болезненная утрата привычного социально-профессионального статуса (особенно в группе пожилого возраста).
Другие факторы (климато-географические и геополитические, ме- тсотропный и фактор неправильного и неполноценного питания и прочие), в конечном счете, зависят от первых трех, во многом предопределяющих Эго-ресурс (а первый из них, в итоге, определяет индивидуальную значимость двух других).Экспресс-оценка Эго-ресурса строится, таким образом, на аналитической интерпретации психодиагностических (фор-мализованных) данных о характере конституционального невротизма и профессионального суждения аналитика об особенностях социально-психологического статуса пациента.
Способность объективной оценки Эго-ресурса представляет собой едва ли не главный критерий профессионализма аналитика-психотерапевта. Такая оценка— итог первого этапа методики психотерапии Эго-стресса.
Второй, собственно психоаналитический этап, включает в себя основанный на принципе опоры на АВТОРИТЕТ православного христианства и христианских добродетелей, структурный анализ актуальных внутренних конфликтов (на практике такой анализ можно сразу начинать с поиска духовного источника центрального ИПК — гордыни и/или уныния).
При этом следует иметь в виду, что для современных этнокультурных русских граждан России в значительной степени реальную опору («магический помощник, утешитель») составляет аффект-идея патерналистского государства, призванного осуществлять эмоциональную поддержку самооп-ределения.
Особеностью второго этапа методики является один из приемов работы с Эго-стрессом—психотерапевтическое использование явления паратаксической дисторсии (отрицательного перенесения). Следует отметить, что применение принципа «вызываю огонь на себя» (провокации паратаксической дисторсии) носит вынужденный характер и, хотя и содержит выраженный риск срыва психотерапевтических усилий, зато позволяет смягчить неизбежную «горечь самопознания» и противодействовать развитию метаневротичес- кого конфликта (в фантастической литературе элементы этого метода описаны в романс А. Бсстсра «Человек без лица»). Обращение к этому приему предполагает безусловный авто-ритет психотерапевта в глазах пациента, с одной стороны, и большой личный опыт врача-аналитика в работе с наиболее распространенными культурно-социологическими варианта-ми Эго-стресса. В практическом применении приема упреж-дающей паратаксической дисторсии важны адекватное ис-пользование психотерапевтом феномена «метафорической деформации» (как он описан Р. Шекли в фантастическом ро-мане «Обмен разумов») и, в целом, навыки метафорического выражения психоаналитически активных аффект-идей, например, направленное использование сказок, притч, анек-дотов, поэтического и песенного материала, фрагментов му-зыкальных произведений и т. п.
Третья часть методики — гипносуггестивная процедура. В стандартной процедуре гипносуггестии исключительная роль придается «завораживающему» эффекту, получаемому при использовании ряда технических приспособлений, которые способствуют созданию атмосферы измененного состояния сознания.
На фоне этого измененного, чаще сновидного с переживанием блаженства, покоя и забвения, состояния сознания пациенту внушаются шесть выражаемых в метафорической форме правил интерперсональной конструктивности — ответов на вопрос «Как уклониться от участия в делах зла?»
Принцип «на самом деле все наоборот» рекомендует пересмотреть свои взгляды.
Принцип «если нельзя, но очень хочется, то можно» рекомендует простить себя.
Принцип «не претендуй на святость» рекомендует не впадать в грех гордыни.
Принцип «не ропщи на Бога» рекомендует не впадать в грех уныния и упрека.
Принцип «Бог есть Любовь» рекомендует обратиться душой к православным ценностям веры, надежды, любви.
Принцип «живи и жить давай другим» рекомендует обратиться к чувству свободы и ответственности. Гипносуггестивная процедура направлена на формирование установки приоритета христианских добродетелей. Необходимо отметить, что метафорическое звучание внушаемых правил подчеркивает заметные элементы юмора, иронии и доброго отношения к человеческим слабостям. Внушение направлено лишь на пробуждение зрелого отношения к жизни.
Следует признать, что личный опыт и авторитет врача- психотерапевта так или иначе составляют основу предлага-емой методики. Однако аналитическая интерпретация при-знаков невротической конституции, представление о роли Эго-ресурса в направленном поиске духовного источника внутренних конфликтов —гордыни и/или уныния, психоте-рапевтическое использование паратаксической дисторсии и гипносуггестия «правил интерперсональной конструктивно-сти» могут рассматриваться как принципы психотерапии перманентного Эго-стресса, элементы техники своего рода психиатрического антипода хирургии — лечения словом.
В обыденной практике часто встречается клиническая ди-намика ипохондрического развития с характерным перехо-дом от преобладания актуального невроза тревоги через психоневроз сенестопатической ипохондрии к нарциссичес- кому неврозу сверхценной (паранойяльной) ипохондрии. Приемы психотерапии Эго-стресса в этих условиях могут быть направлены (с учетом принадлежности пациентов к ти-пологической категории Эго-ресурса) на выработку гипер- хондрической установки —эффективной, хотя и временной, меры противодействия унынию (интересно отметить, что становлению гиперхондрической установки способствует вся направленность современной официальной российской масс-культуры).
Само собой разумеется, что психотерапия перманентного Эго-стресса проводится, как правило, на фоне необходимой биологической рекомфортизирующей терапии: биологические методы восстановления чувства внутреннего комфорта и благополучия («подкуп Супер-Эго») рассматриваются как обязательный компонент психотерапевтического воздействия.
Опыт амбулаторной терапии стрессовых расстройств в последние годы заставляет говорить об увеличении частоты спонтанных обращений с подострыми аффективно-бредовыми расстройствами по типу «параноидов внешней обстановки», как их определял С. Г. Жислин в книге «Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психоза». Терапия таких расстройств по необходимости имеет комплексный характер: на первом ее этапе обязательно применение психофармакологических средств. На практике показало сверх ожидания высокую эффективность сочетанное применение известного в практике транквилизирующего нейролептика Тералена (Алимемазина) и нового для нас «корректора поведения» Тиапридала (Тиаприда). Выраженный клинический эффект — смягчение злобно-тоскливо-напряженного аффекта, переживаний чуждости и враждебности окружения нашел свое отражение и в данных психодиагностики, в частности, в достоверном (по Стьюденту) снижении высоты усредненного профиля ММИЛ по шестой и восьмой шкалам теста по мере развития эффектов нейролептической терапии. Следует отметить, что глубинно-психологическая структура этого эффекта, если судить по данным психодиагностики, под-тверждает необходимость последующего психотерапев-тического вмешательства. Снижение напряженности негативного аффекта сопровождается некоторым возраста-нием активности механизма Эго-защиты игнорированием реальности (циклотимической сменой аффекта с клини-ческой картиной благодушия). Так или иначе, но уже спустя 3—4 дня амбулаторной терапии (10—15 мг Тералена и 100—200 мг Тиапридала в день per os) благодаря снижению интенсивности злобно-тоскливо-напряженного аффекта становится возможной активная психотерапия феноменов подлежащего аффективно-бредовым расстройствам Эго-стресса.
В применении к комплексной терапии вариантов мета- невротического процесса психотерапия Эго-стресса может входить как составная часть в структуру методики нейролингвистического программирования (НЛП), лечения психоорганических и психоэндокринных расстройств, лечебно-педагогических (коррекционных) программ. Имеется некоторый опыт психотерапии Эго-стресса в период терапевтической ремиссии «ядерной» шизофрении.
Таким образом, разработанная на основе изучения клиники и патогенеза психопатологических последствий ЧС методика психотерапии перманентного Эго-стресса содержит ряд оригинальных методических принципов, которые сами по себе могут способствовать расширению ПОЛЯ использования прикладного психоанализа. Интерпретация центрального интрапсихического конфликта с позиций православного христианства приносит помощь пациенту в становлении его религиозного самосознания. Психотерапевтическое использование упреждающей паратаксической дисторсии (отрицательного перенесения) открывает путь ко вторичной профилактике метаневротического саморазрушения. В комплексной те-рапии шизоаффективных и аффективно-бредовых рас-стройств в структуре Эго-стресса важное место занимает сочетание транквилизирующего нейролептика Терале- на и нейролептика-корректора поведения Тиапридала. Психофармакологическое смягчение аффективной напря-женности позволяет перейти к психотерапии перманентного Эго-стресса.