4. Расчет медицинских тарифов с помощью теории диагностически-родственных групп

В качестве средства, сдерживающего рост цен на лечение, американские ученые, как уже отмечалось ранее, предложили при взаиморасчетах страховых компаний и медицинских учреждений использовать метод определения цены на медицинские продукты (в меньшей степени услуги) с помощью теории КСГ (в оригинале ДРГ).

Основой для выделения ДРГ после анализа миллионов историй болезни

с помощью ЭВМ был системно-органный классификатор (например, урология, глазные болезни и т.п.), включающий 26 категорий заболеваний.

Для каждой из групп на основании анализа больших объемов статистических данных рассчитаны доверительные границы, в которых в большинстве случаев колеблется стоимость лечения заболеваний данной группы. Предположим, например, что в 95% случаев стоимость лечения заболевания колеблется в пределах от 100 до 120 тыс. долл. Если данное заболевание входит в страховое покрытие, то в этих пределах МСО полностью оплачивает счета медицинских учреждений; если превышает рассчитанные пределы, то компания оплачивает лишь часть превышающей суммы либо не оплачивает перерасход вообще. При этом требования к качеству по- прежнему остаются высокими.

По мнению И.И.Введенской (5), расчет тарифов на основе теории ДРГ дает наиболее точное выражение стоимости медицинских услуг. Из-за особенностей организации здравоохранения в России требуется формирование КСГ для каждого этапа лечения. Основные этапы этой работы: 1) выкопировка сведений о ходе лечебно-диагностического процесса из историй болезни на "карту учета затрат на одного больного"; 2) экспертная оценка хода лечебно-диагностического процесса; 3) машинная обработка клинико-статистической группы: а) изучение временных затрат медицинского персонала на лечение больных, б) создание ценников медицинских услуг, в) расчет административно-хозяйственных расходов на -одного боль-ного.

Одновременно ДРГ включает стандарты: качества лечения, оснащенности ЛПУ оборудованием, лекарственного обеспечения. При разработке ДРГ для экспертизы обычно отбирают истории болезни с исходами "выздоровление" и "улучшение".

ДРГ (КСГ) должны быть дифференцированы в зависимости от оснащенности стационара, квалификации врачей. Выделены КСГ трех категорий. Категория "А"- КСГ для больных, проходящих лечение в мощных клинических отделениях, оснащенных современным оборудованием, с

высококвалифицированными кадрами и наилучшими результатами лечения. КСГ категории "В" применимы для средних по мощности и оснащенности больниц. В отделениях, располагающих минимально допустимым набором лечебно-диагностических возможностей, обеспечивающих достижение необходимого уровня качества, используется КСГ категории "С". Подобное разделение на категории стимулирует улучшение качества, введение новых методик для перехода в более высокую категорию.

Имея, с одной стороны, стандарт обслуживания больного и КСГ, а с другой - стоимость лечения, лечебные учреждения получают способ кон-троля за работой врачей, а также возможность адекватного планирования и финансирования в новых экономических условиях.

Далеко не всем очевидно, что расчеты по ДРГ являются оптимальным вариантом (72, 84). Пока в мировой практике достаточно широко они используются в США и то лишь по одной программе "Медикер". В Великобритании используются только расчеты за пролеченного больного разной сложности по определенной специальности, т.е. упрощенные КСГ.