Страхование клиентов - физических лиц
Индивидуальное ДМС в целом невыгодно для физических лиц.
Проще и дешевле обратиться в лечебное учреждение и оплатить фактически полученные услуги, чем обременять себя договором страхования и регулярными страховыми платежами.Закон о медицинском страховании вступил в силу в 1991 г., однако система добровольного медицинского страхования до сих пор до конца не сложилась.
Покупая полис ДМС, мы рассчитываем прежде всего на высокий уровень сервиса и хорошее качество медицинской помощи. Естественно, что основная ответственность в данном случае ложится на медучреждение: именно от него будет зависеть, останется ли пациент доволен результатом лечения. Но по вполне понятным причинам довольными пациенты остаются далеко не всегда.
Кроме того, страховые компании зачастую не заинтересованы в доведении услуг, предусмотренных договором ДМС, до потребителя, особенно при наступлении страхового случая. Ведь платить за ваше лечение как раз и должен страховщик. Между тем для ряда недобросовестных страховых компаний задача страхования считается выполненной уже на этапе заключения с вами договора. Почему? Для недобросовестных страховщиков важно вовремя получать страховые взносы, а в случае низкой осведомленности пациенты реже используют возможности, предусмотренные договором ДМС, и вся страховая сумма может оставаться в распоряжении страховщика. В результате лечебно-профилактические учреждения не получают средств, а пациенты - надлежащей помощи.
Понятно, что страховщику с отдельными гражданами работать сложнее, чем с корпоративными клиентами - организациями. Да и психология и материальное положение россиян таковы, что совершенно здоровые люди редко покупают годовую страховку "на всякий случай".
Поэтому гражданину в обязательном порядке предложат заполнить подробнейшую анкету, содержащую вопросы типа "чем раньше болел" или "как нынешняя работа влияет на состояние здоровья" и т.п. На основании ответов и выводов врача-эксперта страховщик рассчитает стоимость полиса. Клиентам старше 55 лет и тем, кто страхуется на крупную сумму, придется пройти медицинское обследование. И если, не дай бог, оно выявит повышенную предрасположенность человека к заболеванию, то в выдаче страхового полиса может быть отказано.Стоимость полиса зависит от выбранной программы, а также от расценок лечебного учреждения, с которым у страховой компании заключен договор на обслуживание. Это могут быть как дорогие клиники с самым современным оборудованием и высококлассными специалистами, так и более доступные медицинские центры.
Важные факторы, влияющие на цену страховки, - возраст и состояние здоровья покупателя полиса.
ДМС пожилых людей (старше 60 лет) и детей до трех лет стоит в 1,5 - 2 раза дороже, чем страхование всех остальных клиентов. В 2 - 3 раза дороже может стоить страховка в том случае, если человек перенес инсульт, инфаркт или имеет различные хронические заболевания.
Ответственность страховщика. Очень важный вопрос, о котором вы должны помнить, решив заключить договор ДМС себя или своего близкого человека, - вопрос об ответственности страховщика. Ведь оказывает медицинские услуги третье лицо - медучреждение.
Недобросовестные страховые компании, заключая договор с медицинским учреждением, целенаправленно не доводят до сведения застрахованных лиц содержание договора и условия его реализации, ограничиваясь формальной выдачей полиса. На самом деле функции страховой организации не должны ограничиваться заключением договора с вами и с медицинским учреждением. По Закону страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора. Порядок осуществления такого контроля должен быть отражен в договоре.
Условие о том, что страховая организация несет материальную (имущественную) ответственность перед вами за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, должно быть включено в договор ДМС.
Чтобы в полном объеме реализовать свои права, нужно иметь о них четкое представление, основанное на законе.
Обязанностью страховой организации по договору ДМС является:надлежащий контроль качества медицинской помощи;
контроль за полнотой объема и своевременностью предоставления медицинских услуг;
расследование случаев отказа застрахованным пациентам в оказании им медицинской помощи во избежание аналогичных ситуаций.
Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется неудачной формулировкой ст. 6 Закона о медицинском страховании. Согласно правилам данной статьи граждане, в частности, имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования.
После прочтения такой формулировки возникает закономерный вопрос: так кто же должен отвечать за качество медицинских услуг по договорам ДМС? С помощью нескольких примеров из судебной практики попытаемся понять, кто же все-таки является надлежащим ответчиком по иску застрахованного.
Пример.
Гражданин К. потребовал от СМО "Страховщик Плюс" и ЛПУ "Грант" возместить расходы, понесенные в результате оплаты медицинских услуг, включенных в Программу государственных гарантий обеспечения населения Костромской области бесплатной медицинской помощью. По словам К., в соответствии с имеющимся у него полисом СМО "Страховщик Плюс" он был вправе бесплатно пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости в ЛПУ "Грант", но вместо этого был направлен в другое лечебное учреждение и получил необходимую медицинскую помощь за плату.
Представители ЛПУ "Грант", ссылаясь на ст. 27 Закона о медицинском страховании, попытались переложить ответственность на страховую компанию, доказывая, что именно она отвечает перед застрахованным. Причем даже за отсутствие у ЛПУ "Грант" исправного аппарата для ультразвуковых исследований, вследствие чего и возникла необходимость направить истца в другое лечебное учреждение.
Суд взыскал расходы застрахованного с ЛПУ "Грант", мотивируя решение следующим образом. По условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между СМО "Страховщик Плюс" и ЛПУ "Грант" при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида лечебное учреждение должно немедленно известить об этом страховщика.
Ответчик "Грант" с подобным извещением к СМО "Страховщик Плюс" не обращался. Кроме того, согласно представленной лицензии на медицинскую деятельность ЛПУ "Грант" осуществляет ультразвуковые исследования органов брюшной полости и пр. Следовательно, СМО "Страховщик Плюс" не несет ответственности перед застрахованным гражданином К., поскольку выполнила все от нее зависящее для обеспечения К. бесплатной медицинской помощью в ЛПУ "Грант".Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности ее своевременное и полное финансирование. Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.
Пример.
Гражданин К. обратился в суд с иском к ЛПУ "Грант" о возмещении затрат на покупку лекарств в период стационарного лечения. Приобретенный К. препарат входил в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и в соответствии с программой государственных гарантий должен был предоставляться бесплатно, о чем К. информирован не был. В ходе судебного разбирательства выяснилось, что страховщик имел перед лечебным учреждением задолженность по оплате ранее оказанной медицинской помощи. Как следствие, у
лечебного учреждения отсутствовали средства даже на приобретение жизненно необходимых медикаментов для обеспечения пациентов, находившихся в тот период на лечении (в том числе К.). Суд отказал в удовлетворении иска, сославшись на отсутствие вины лечебного учреждения в том, что К. пришлось приобрести гарантированное лекарственное средство за свой счет.
Тот же иск, предъявленный к страховщику, мог бы быть удовлетворен судом.
К числу наиболее дискуссионных относится вопрос, несет ли страховая медицинская организация ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.
Пример.
Гражданка М. предъявила иск к СМО "Страховщик Плюс" о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественно проведенной лапароскопической операцией; утраченного в связи с наступившей инвалидностью заработка; расходов по приобретению лекарств; компенсации морального вреда.
К участию в деле было привлечено и ЛПУ "Грант", в котором была проведена неудачная операция.
Представитель страховщика согласился с иском М. лишь в части возмещения расходов по приобретению лекарств. В остальной части ответчик иск не признал, полагая, что за последствия операции ответственность перед М. должен нести непосредственный причинитель вреда - ЛПУ "Грант".Суд удовлетворил требования истицы, поскольку законодательством о медицинском страховании предусмотрено право застрахованного предъявить иск о возмещении ущерба страховщику. Страховщик, по мнению суда, не обеспечил надлежащую организацию лечебного дела в ЛПУ "Грант" и не проявил должного контроля за качеством оказания медицинской помощи. Суд также отметил, что уровень профессиональной подготовки хирурга и техническая оснащенность ЛПУ "Грант" не позволяли качественно провести реконструкционную операцию и своевременно устранить осложнения после лапароскопической операции.
Таким образом, из текста Закона о медицинском страховании действительно неясно, к кому и с какими исками можно обращаться. Недостаточная проработанность в законодательстве вопроса об ответственности страховой компании позволяет недобросовестным страховщикам уходить от ответственности. Для клиентов эта информация - лишний повод задуматься.
Судебная практика показывает, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда - медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи, к сожалению, страховщик за это реальной ответственности не понесет. Ведь лечебное учреждение обязано оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную.
При выборе страховой организации обращайте внимание на то, что в договоре ДМС на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства.
Например, в условиях договора индивидуального ДМС по программе "Благополучные роды" можно предусмотреть условие о том, что в случае возникновения серьезных осложнений, повлекших удаление детородных органов, смерть матери или новорожденного, производится страховая выплата на определенную сумму, в зависимости от категории страхового случая.
Но даже при наступлении подобных последствий по причине непрофессиональных врачебных действий обязанность страховщика ограничивается выплатой предусмотренного договором страхового возмещения, и конечно, в пределах страховой суммы. Вред, причиненный здоровью застрахованного, возмещается лечебным учреждением самостоятельно.Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного только тогда, когда, например, она заключила договоры на оказание медицинских услуг с лечебно-профилактическим учреждением, не имеющим лицензии, или необоснованно отказала гражданину в выдаче страхового полиса. Но такие случаи не являются частыми. Обычно задержка с получением полиса вынуждает больного обратиться за платной медицинской помощью. Вот тогда и появляется основание для предъявления иска к страховой компании о возмещении расходов на лечение. У застрахованного есть все шансы взыскать такую сумму расходов со страховой компании. Главное - побеспокоиться о документальном подтверждении понесенных расходов.