ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Повреждения связочно-капсульных структур составляют 69-76% случаев от всех травм коленного сустава (КС) (Миронова З.С. с соавт., 1973-1983; Сухоносенко В.М., 1974; Шойлсв Д.П., 1986; Миронов С.П., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Henning С.Е.

функционального перенапряжения связочно-капсульных структур (у штангистов - 50,5%; волейболистов - 48,7%; баскетболистов - 38,3%).

В последние десятилетия радикально изменились представления о повреждениях коленного сустава "Изменилась, - по мнению французского травматолога - ортопеда Trillata А. (1972), - философия наших представлений о коленном суставе - о его функциональных возможностях и стабилизирующих механизмах, изменился наш подход к восстановлению его повреждений".

В то время как связки являются статичной структурой, стабилизирующей сустав в процессе движения, мышцы являются динамической структурой (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н., 1992). Повреждение связок приводит к прогрессирующему поражению мышц, хронической нестабильности коленного сустава, преждевременным дегенеративным изменениям (Чемерис А.И., 1982; Комогорцев И.Е., 1988; Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Левенец, В.Н., Котельников Г.П., 1998, Puddu G. et al., 2001).

Нестабильность сустава - это невозможность его нормального функционирования вследствие потери способности к замыканию в период опоры без дополнительных внешних или компенсаторных приспособлений (Краснов А.Ф., Котельников Г. П., 1989; Фридланд Л.Б., 1993). Данное определение носит выраженный функциональный характер. Поэтому посттравматнчсская нестабильность коленного сустава рассматривается как состояние, при котором нарушается соответствие функциональных опорных площадей бедра и голени в результате повреждения связочно-капсульных структур коленного сустава после травмы.

Некоторые авторы считают, что фактором риска повреждений ПКС являются анатомические особенности межмыщелкового пространства. Так Anderson A.F. et al. и Houseworth S.W. et al. (1987) сообщили, что у паци­ентов с повреждением ПКС сужено межмыщелковое пространство. Его измеряли на компьютерной томограмме и рентгенограмме. Сужение более чем на 0,2 см повышает риск повреждения ПКС.

Диагностика

Эффективность лечения травматических повреждений колейного сустава во многом определяется современной высококвалифицированной диагностикой.

В настоящее время достаточно полно описана клиническая картина повреждений ПКС коленного сустава, являющихся причиной развития посттравматическон нестабильности коленного сустава (Воронович И.Р.„ 1971; Симснач Б.И., 1978; Котельников Г.П., 1998; Hasslcr Н., Jakob L.B., 1981).

Полный разрыв передней крестообразной связки сопровождается, как правило, острой болыо и ощущением хруста в суставе, появляется отечность и гсматроз (Федосеев М.М., 1985; Кузьменко В.В. с соавт., 1996). Трудность в выявлении клинических симптомов при обследовании больных со свежими повреждениями ПКС коленного сустава многие авторы связывают с наличием болевого синдрома, вызывающего мышечный спазм (Бодулин В.В., 1975; Миронова З.С., Мартене А.С., Инагамджанов Т.И., 1977; Котельников Г.П., Dexcl М., Suezawa G., Rodriguez М., 1982). Однако, основная масса пациентов обращается к врачу в поздние сроки после травмы от 2-6 месяцев до 6-Ю лет (Ремизов В.В, 1987,1988; Jones K.G., 1980; Dejour Н., Walch G., 1987; Ewans P.D. et al., 1987). У большинства пациентов к этому времени появляется неустойчивость походки, шаткость, неуверенность, хромота, боли (Артемьева А.С., 1965; Бородина АА., Меркулова Р.И., 1972; Schiesslcr W., Trabold Hempfling H., 1985; Sherman O.H. et al., 1987), выявляется атрофия мышц бедра (Воронович И.Р., 1966, 1971; Мякотина Л.И., Поляков В.Ю., Струкова Е.В., 1987; Gilliquist J.C., Hamberg Р., Lysholm I., 1982). Гипотрофия мышц бедра может встречаться у 9%

пациентов, в основном у профессиональных спортсменов (Поляков В.Ю., 1986). Для проверки патолошческой подвижности в коленном суставе при повреждениях передней крестообразной связки применяется симптом "переднего выдвижного ящика" - выдвижение проксимального отдела голени кпереди при согнутой под углом 90° нижней конечности (Бодулин В.В., 1975; Ситонко М.И., 1977; Никитин В.В., 1985; Орлецкий А.К., 1988; Сухоносенко В.М., 1991; Loch D.A., Lewis I.L., 1992).

В связи с этим наиболее эффективным при мануальном исследовании является применение «Lachman test» (Torg). Он проверяется при сгибании в коленном суставе до 20-30°, в так называемой "позиции комфорта", при которой устраняется защитное сокращение мышц и обеспечивается полная диагностика в 85% случаев. Под наркозом она составляет 100% случаев (Ли А.Д., 1966; Меркулова Р.И., 1973; Smille, 1962; Franke J., 1981; Gruber J., Wolter D., 1986; Sandberg R., Balkforst B., 1988).

В настоящее время одной из наиболее современных и информативных технологий получения диагностических данных при повреждении ПКС является магнитно-резонансная томография коленного сустава (Петрофф В., 1999; Абдулхабиров М.А. с соавт., 2002). Для лучшей визуализации ПКС при MPT-диагностике рекомендуется сгибание в коленном суставе на 10 - 20° (Schils J.P. et а,., 1990). Диагноз ставится на основании следующих признаков: нарушение непрерывности связки (полный поперечный разрыв), волнообразный нерегулярный передний ее край (краевой частичный разрыв), повышение интенсивности сигнала в режиме Т2 (субснновиапьный разрыв) и резкая перетяжка задней крестообразной связки (ЗКС), что может быт связано с передним смещением большеберцовой кости (Heron C.W., Calvert Р.Т., 1992).

Диагностическая ценность МРТ может оцениваться по-разному. Клиническая практика показала, что при MPT-диагностике повреждений ПКС возникают трудности из-за сложного пространственного расположения крестообразных связок коленного eye гава. Polly D.W. (1988) сообщил о плохой видимости ПКС у 12 пациентов из 50. При хорошей визуализации было 6 истинопозитивных и 31 нстиионсгативных, 1 ложнопозитивный и не было ложнонегативных случаев. Jackson D.W. (1988) сообщил о 86 пациентах (87 коленных суставов) с МРТ н артроскопическим исследованием, у которых было 70% предварительных положительных результатов на повреждение ПКС.

В диагностике разрывов передней крестообразной связки можно применять ультразвуковые методы исследования, надежность диагностики этими методами составляет лишь 30 - 48%, поскольку УЗИ не может использоваться, когда между ульгразвуковым анализатором и изучаемой структурой присутствует костная ткань (Охотский В.П., Малыгина М.В., 1996).

Lachman-тсст считается лучшим среди клинических симптомов недостаточности ПКС. Тест Lachman дает 95% чувствительность, обеспечивая наиболее простую клиническую оценку. Dale Daniel и Larry Malcolm предложили для его измерений прибор КТ-1000 (MedMetric Corpotation). Чувствительность теста КТ-1000 составляет 97% при 3 мм и 100% при 2 мм (Liu S.H. et al., 1995). Anderson A.F. (1991) сравнил данные KT-1000 и других артрометров - Stryker knee laxity tester, Acufex knee signature system, Dionics dynamic cruciate tester и Genucom. Показано, что KT-1000 дает 82% истинопозитивных результатов, что выше, чем у других артрометров. Bach B.R. (1990) указывает, что разница между обоими холеными суставами в случае разрыва ПКС составляет более 3,0 мм, а у здоровых лиц она - 0,9 мм. Anderson A.F. и Lipscomb А. (1986) сравнили данные клинического осмотра и тестирования артрометрами КТ-1000 и Stryker и пришли к заключению, что артрометрия дает менее точные результаты, чем клинические исследования.

Несмотря па большое разнообразие физических методик и рентгенологических методов, диагностика разрывов ИКС все еще вызывает затруднения. Чувствительность при выявлении разрывов крестообразных связок коленного сустава при МРТ значительно выше, чем при артроскопни (93,3% и 70,0%), специфичность - выше при МРТ (98,7% и 92,6%), а точность одинакова при МРТ и артроскопни (по 93,7%) соответственно.

Артроскопия является информативным методом в диагностике повреждений ПКС коленного сустава и значительно повышает точность диагностики (Миронов С.П. с соавт., 1999). Без выполнения артроскопни, гарантирующей высокую точность диагностики, в 14 - 20% случаев повреждения ПКС остаются нераспознанными (Миронова З.С., Фплех Ф.Ю., 1982; Лсвенец В.Н., Пляцко В.В., 1989; Зар В.В., 1995; Давид Эммануэль, 1996; Лисицын М.П., 1996; Григорьев С.Г.,Третьяков В.Б., 1997; Миронов С.П., 1998).

Лечение повреждений связок коленного сустава

Вопрос о выборе тактики лечения пациентов с посттравматической нестабилыюсгью коленного сустава при повреждении передней крестообразной связки остается до настоящего времени наиболее сложным. Исследователи нс дали окончательного ответа на вопрос о выборе консервативного или оперативного метода лечения при травмах капсульно-связочного аппарата коленного сустава (Ли А.Д., 1966; Жуков П.П., Булатова О.Н., 1977; Hughston I.C. et al., 1983).

Консервативное лечение путем иммобилизации в течение 4-6 недель с последующей реабилитацией обеспечивает необходимую стабильность сустава лишь у 50% пациентов, у остальных развивается нестабильность, исключающая возможность осуществления в нем высококоординированных движений. В то время как у пациентов, лечившихся оперативно, удается восстановить стабильность в 80-95% (Миронова З.С., Богуцкая Е.В., Меркулова А.И., 1983; Лисицын М.П., 1996; Soionen К.А. ct. al., 1986; Hempfling Н., 1995).

История оперативного лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава насчитывает более 100 лет. Французский хирург

Scgond в 1879 г подробно описал клиническую картину разрыва ПКС, в том числе треск в колене в момент разрыва, гемартроз и нарушение движения в суставе. Значение ПКС для сгибания колена и ограничения переднего смещения было впервые отмечено в 1836 году Weber, Nolis в 1875 г., а впоследствии Lachman описали симптоматику.

Mayo Robson впервые выполнил сшивание разорванной передней крестообразной связки в 1895 г., но описал этот случай в 1903 г. В 1902 г. Hogarth Pringle установил на место часть кости, оторвавшуюся с ПКС, а Неу Grooves информировал, что к 1913 г. Goetjcs описал 30 случаев разрывов передней связки. В 1913 году Греков И.И. произвел пластику передней крестообразной связки из широкой фасции бедра (Котельников Г.П., 1998). Но в то время в большинстве случаев проводилось консервативное лечение, попыток оперативного восстановления ПКС было несколько. В настоящее время насчитывается более 250 видов стабилизирующих операций, но результаты часто бывают неудовлетворительными.

Техника основных операций по реконструкции передней крестообразной связки заключается в широкой артротомии с использованием передне­медиального или S-образного по Кузьмину-Пайру доступов, которые обеспечивают полноценную ревизию сустава, выполнение вмешательств на смежных суставных структурах, формировании изометрических каналов в костях и фиксации трансплантата ПКС (Котельников Г.Н., 1998). Однако артротомическис операции травматичны, нередко приводят к развитию грубых функциональных расстройств, способствуют раннему развитию деформирующего аргроза (Мовшович И.А., 1966). Поэтому понятен постоянный поиск надежных малотравматнчных операций, которые позволят в короткие сроки начать ранние активные движения в суставе и ходьбу с полной нагрузкой на ноги (Гришин С.Г., 1993; Миронов С.П. с соавт., 1994, 1997; Shelboume K.D. et al., 1990; Puddu G. et al., 2002).

В 1976 году Dendy D. выполнил артроскоиическую пластику ПКС, и это послужило толчком к бурному развитию артроскопических технологий в

восстановлении повреждений передней крестообразной связки коленного сустава Развитие артроскопии позволило устранить основные недостатки, присущие артротомическим способам пластики передней крестообразной связки, выполнять более полноценное обследование сустава и оперативное вмешательство при сочетанных повреждениях коленного сустава, сохранить целостность оболочек сустава, почти нс нарушить кровоснабжение и иннервацию, видоизменить принципы ведения послеоперационного и реабилитационного периодов (Миронова З.С. с соавт., 1982; Шойлев Д.П.,

1986; Ушакова О.А. с соавт., 1991; Малыгина М.А., 1999; DeHaven К.Е., 1980; Dandy D.J. et al., 1982; Johnson R.J. et al., 1984; Johnson L.L., 1986; Gilquist J. et al., 1991). Применение стандартных направитслсй позволяет под контролем артроскона изометрически правильно формировать каналы в большеберцовой и бедренной кости, тем самым исключить возможность повреждения трансплантата и развития нестабильности при неправильной его установке и фиксации (Миронов С.П., Арснберг А.А., Орлсцкнй А.К., 1991; Клименко Г.С. с соавт., 1996). Артроскопическая хирургия позволяет принципиально по-новому взглянуть на тактику лечения пациентов с острой травмой и застарелыми повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава (Охотский В.П. с соавт., 1996; Королев А.В. с соавт., 1997; Лазишвили ГД. с соавт., 1997). Поэтому в последние годы большинство хирургов стали отдавать предпочтение артроскопическим методам реконструкции передней крестообразной связки, отказываясь от открытых способов пластики ПКС.

В настоящее время в медицине широкое распространение получили следующие артроскопические методики реконструкции передней крестообразной связки: классическая ’’чрезбольшеберцовая” методика (Dandy D., 1976),

трансфеморальная методика с использованием разновеликих костных блоков (Никитин В.В., 1985). В качестве трансплантата для артроскопической пластики ПКС используются аутоткани, аллоткани, синтетические материалы.

Важнейшим элементом артроскопической техники реконструкции передней крестообразной связки является обеспечение стабильной фиксации

трансплантата, которая обеспечивает возможность раннего восстановительного лечения и исключает нестабильность трансплантата в местах фиксации до момента его врастания. Преимущественно используется внуїриканальная фиксация при помощи иіггсрфсреіпиьіх плановых вшгтов и скоб (Лисицын М.П., 1996; Лазишвили ГД с соавт., 1997). Производится фиксация костными штифтами (Иванов В.И., Чемерис А.И., 1989), методом компрессионной импакцин (Никитин В. В., 1985), широко используются различные модификации подвешивающих вариантов фиксации трансплантатов, с этой целью предложены различные виды фиксаторов (Trans-Fix, Endobutton) (Королев А.В. с соавт., 1999). Перспективным является использование для фиксации траисплаїггата различных рассасывающихся материалов (Лазко Ф.Л., 1999; Лазишвили Г.Д., 1999). При анализе результатов ревизионных артроскопий доказана зависимость функциональности трансплантата ПКС от вида и качества его фиксации. Наилучшие результаты получены при заклинивании проксимального костного блока трансплантата и любой фиксации дистального (Лазишвили ГД, 1999). Минимальная травматичиость артроскопической пластики передней крестообразной связки, прочная фиксация трансплантата или синтетического имплантата позволяют пациентам приступать в ранние сроки к активному восстановительному лечению.

Сроки проведения артроскопической пластики ПКС зависят от многих факторов. До сих пор нет единого мнения по поводу оптимального времени реконструкции ПКС после травмы. Около 15-20 лет назад пракпіковалось срочное (в пределах 1 недели) восстановление разрыва ПКС (Karlsson J. et al., 1999). Некоторые исследователи считают, что при свежих повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава артроскопическая реконструкция ПКС, предпринимаемая в остром периоде, более полноценно восстанавливает биомеханику сустава, улучшает стабильность колена и предупреждает развитие компснсаторно-приспособіггсльньїх механизмов (Лисицын М.П., 1996; Лазишвили ГД с соавт., 1997; Малыгина МА. с соавт., 1997; Rehn Y., 1973; Bomer М. ct al., 1986; Hempfling H., 1995). С другой стороны, ряд авторов

полагают, что ранняя операция в течение 2 первых недель после травмы может повысить риск болевого синдрома, стабильности трансплантата, артрофиброза и дефицита диапазона движения в суставе. Поэтому было высказано предположение, что отсрочка хирургического восстановления сокращает частоту и интенсивность послеоперационных осложнений, таких как боль, артрофиброз и синдром контрактуры надколенника (Shelboume K.D. et al., 1991).

Karlsson J. (1999) обнаружил, что спортсмены, которым была произведена пластика ПКС в подострой стадии (21 день и больше после травмы), через 2-5 лет после операции достигали более высокого уровня нагрузок, чем тс спортсмены, у которых реконструкция была отложена на 12- 24 месяца.

Это указывает на то, что реконструкция ПКС коленного сустава не зависит от времени операции, по крайней мере, в течение 2 лет после травмы. Поэтому восстановление передней крестообразной связки можно отложить, если пациент согласен на уменьшение уровня нагрузок. Экстренная реконструкция ПКС в первые недели после травмы может быть проведена пациентам, которые желают быстро вернуться к интенсивным спортивным нагрузкам. Следовательно оптимальный срок оперативного лечения индивидуален для каждого пациента.

Трансплантаты

В настоящее время для реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава используются самые различные материалы: ауто-, аллотрансплантаты и различные синтетические импланты (Гончаров Н.Г., 2001; QDonoghue D.H., 1966; Hughston J.C., 1976). Эти материалы могут внедряться артроскопически или через артротомический разрез.

История реконструкции передней крестообразной связки началась с использования илиотибиальной ленты в 1913 году И.И. Грековым. На сегодняшний день существует большое разнообразие видов аутотрансплантатов, используемых в хирургии повреждений ПКС: из широкой фасции бедра (Ли

А.Д., 1958,1966; O’Donoghuc D.H., 1966); из связки надколенника (Громов М.В.,1968; Миронов С.П. с соавт., 1986,1996); из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (Сгаматин С.И. с соавт., 1986); из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (Федосеев М.М., 1985; Котельников Г.П., 1987; Федорук Г.В. с соавт., 1999); менисков (Ростовская М.П., 1968; Котельников Г.П., 1983).

В настоящее время наиболее распространена артроскопическая пластика ПКС с использованием центральной трелі связки надколенника; этот метод часто упоминается как «золотой стандарт» в эндоскопической хирургии коленного сустава, несмотря на отсутствие каких-либо данных об отдаленных результатах. Наиболее полноценным требованиям, предъявляемым к трансплантатам передней крестообразной связки отвечает блочный (кость - связка - кость) аутотрансплантат из центральной порции связки надколенника. Прочность его составляет 168% от прочности передней крестообразной связки тогда, как прочность сухожилий m. semitendinosus - только 70%, a fascia lata - 36% (Noyes F.R. et al., 1984; Butler D.L., 1989). При использовании аутотрансплантата из связки надколенника обеспечивается жесткость фиксации, что является слабым звеном при применении сухожильных трансплантатов. Наличие костных блоков обеспечивает оптимальность интеграции трансплантата. Важное значение имеет гистологическое строение применяемого трансплантата. Нормальная гистологическая картина связки надколенника: а) фибробласты; б) коллагеновый характер построения; в) отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, схожа с нормальным строением передней крестообразной связки (RougiafT В., 1997). Но, несмотря на несомненные преимущества, данный аутотрансплантат обладает недостатками. К недостаткам аутопластики передней крестообразной связки из связки надколенника следует отнести необходимость нанесения дополнительной операционной травмы (дополнительные разрезы для забора аутоткани), нередко возникающие вследствие этого функциональные и сенсорные нарушения (Миронов С. П. с соавт., 1999; Bonamo JJ. et al., 1990).

Забор аутотрансплантата связки надколенника нередко приводит к осложнениям: переломы и отрывы при заборе (McCanol J.R., 1983), развитие в

послеоперационном периоде патслло-феморального артроза, болевого синдрома и нарушение опоры на колено. За 2 последних десятилетия проведено множество исследований, посвященных реконструкции ПКС трансплантатами сухожилий, что позволило улучшить клинические результаты лечения, некоторые проблемы так и остаются нерешенными (Yasuda К., 1998).

Успех восстановления ПКС зависит от биомеханических свойств аутотрансплантатов, которые определяются биологическими и механическими критериями. Биологические критерии включают синовиальное окружение, послеоперационное кровотечение, послеоперационный синовит и восстановление сосудов. Механические включают структурные свойства трансплантата: жесткость, прочность трансплантата, предшествующее состояние трансплантата, первоначальное натяжение трансплантата, изометрия трансплантата, крепление трансплантата к кости. Аутотрансплантат должен сочетать в себе жесткость, что обеспечивает его устойчивость к разрушению и эластичность, обуславливающую толерантность к переменным силовым воздействиям. Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки - в среднем 800 - 1700 Н (Малыгина М. А. с соавт., 1999).

Биомеханические свойства аутотрансплантатов были иучены на моделях реконструкции ПКС у животных. В этих экспериментальных исследованиях механические и структурные свойства трансплантата через 12 месяцев после операции составляли 20-50% контрольного значения ПКС. Удельный вес успешных реконструкций ПКС составляет от 75 до 90% (Ritchie J.R., Parker R.D., 1996).

В последнее десятилетие широко применяется методика артроскопической пластики ПКС из связки надколенника с высверливанием бедренного канала снаружи-внутрь (Cooper D.E. et. al., 1998). К ее достоинствам относятся визуализация отверстия, усовершенствованный хирургический инструментарий и меньшая травматичноегь. При точном

размещении бедренного отверстия в заднем и проксимальном положении удельный вес удовлетворительной передней стабильности повышается до 88% (Aglietti Р. et al., 1997). Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургической технике и биомеханике восстановления ПКС, существует много нерешенных вопросов в изучении отдаленных результатов применения методики снаружи-внутрь при артроскопической реконструкции ПКС.

Реконструкция ПКС с помощью аутотрансплантата из связки надколенника не может повторить полностью кинематику неповрежденной ПКС. Если трансплантат не размещается вблизи изометрических точек, возникает его значительное напряжение, которое может привести к разрыву. Изменения в положении бедренного канала значительно сильнее влияют на изометрию, чем корректировка большеберцового канала (Cooper D.E. et al., 1998). Недостаточная фиксация приводит к нестабильности коленного сустава и в дальнейшем может стать причиной раннего дегенеративного артрита. Если трансплантат фиксируется при полном разгибании, он становится слишком сильно натянутым при сгибании и сковывает колено. Если же трансплантат крепится при сильном сгибании, трансплантат ослабевает и колено оказывается недостаточно фиксировано при разгибании (Friedrich N.F., O’Brien W.R., 1998).

По мнению Вак К. (1999), у пациентов с хронической нестабильностью коленного сустава артроскопическая пластика ПКС с помощью сухожилий полусухожильной и нежной мышц дает хорошие долговременные результаты.

С конца пятидесятых годов для реконструкции передней крестообразной связки используются различные виды синтетических материалов (лавсан, горстекс, полиэстер, углеродистое волокно, полиэтилентерефталан). Ранее наблюдалась устойчивая тенденция в применении для замещения передней крестообразной связки лавсановой ленты или пучка лавсановых нитей, имитирующих структуру передней крестообразной связки (Мельников А.Г.,

Харсрба В.Б., 1988; Пальгов В.А., Шрайнер В.А., 1989; Каплий А.Н., 1991; Kaplan Р.А. et al., 1992). Однако изучение отдаленных результатов показало, что протез, окруженный в полости сустава синовиальной тканыо, нс прорастает соединительной тканыо, нс врастает в костную ткань каналов (Миронова З.С., Локшина Е.Г., Цейтлина Л.А., 1972; Бодулин В.В., 1973; Strum G.M., Larson R.L., 1985). На 5-7 лет раньше развивается артроз у пациентов, как следствие больших изменений в суставе в ответ на введение синтетического материала (Телюшснко Д.С., 1966;ГургснидзсН.И., 1981; Jenkins D.H., 1985).

В настоящее время продолжаются поиски по созданию искуственных связок из современных мазериалов (Малыпша МА., 1999). При сочетанных повреждениях капсулыю-связочного аппарата коленного сустава у пациентов с застарелыми повреждениями (’’хронической травме”), когда резерв местных тканей ограничен и в 30-70% случаев встречаются явления патслло- феморального артроза, аутопластика не является оптимальным способом оперативного лечения повреждения передней крестообразной связки коленного сустава, особенно у спортсменов, что обуславливает необходимость применения пластического материала и максимально возможной органосберсгающей хирургической тактики (ШойлевД., 1986; Охотский с соавт., 1996;DcHaven К.Е., 1980; Gilquist J. et al., 1991).

В реконструктивной хирургии передней крестообразной связки коленного сустава также применяются аллоткани. Аллотрансплантаты могут быть использованы, если они являются безопасными от передачи реципиенту какого- либо заболевания донора; не вызывают аллергических реакций со стороны организма; сохраняют свои биомеханические и морфологические свойства (Волова Л.Т., 1997). Для консервации биопрепаратов применяют сублимацию (Плотников И.А., 1987), пары формалина (Повидайло Л.А., 1966), силикогсль, спиртовый раствор в сочетании с формалином (Мурзин В.Е., Чавтур А.Г., 1973). Снижение антигенных свойств алломатериала достигается обработкой костной ткани в 0,5% растворе формалина, а также низкочастотным ультразвуком (Волова Л.Т., 1997). Также используется заготовка

аллотрансплантатов методом лиофилизации. Эта методика позволяет сохранять биоматсриал в течение 5 лет при комнатной температуре (Плотников И.А., 1988).

Однако изменения прочностных характеристик аллоткани изучены недостаточно, возможны в процессе заготовки, хранения, расконсервации и на этапах регенерации перенос различных заболеваний и развитие иммунных реакций (Миронов С.П. с соавт., 1999; Малыгина М.А., 2001).

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений лечения неполноценности ПКС являются передние боли в коленном суставе, которые встречаются в 5-50% случаев (Olero A.L., Hutcheson L., 1993; Sgaglionc N.A. et al., 1993; Aglietti P. et al., 1998). Реконструкция ПКС с использованием артротомии сопровождается передними болями в колене в 30-76% случаев (Komblatt I. et al., 1988; Straub T. et al., 1988; O'Brien S.J. et al., 1991), при использовании артроскопической техники в 5-24% (Bach B.R., 1989; Sgaglionc N.A. et al., 1993). Shelboume K.D. (1993) отмстил, что вентральный дефект связки надколенника предрасполагает к появлению пателло-феморальных болей. По данным Aglietti Р. (1992) 54% пациентов после операции имели пателло- феморальные симптомы, из них лишь у 15% их нс было до операции. По мнению Kartus J. (1999) передняя боль в коленном суставе зависит от ограничения объема движения в суставе и потери вентральной чувствительности коленного сустава. При МРТ-исслсдовании 31 пациента через 2 года после реконструкции ПКС с помощью аутотрансплантата из связки надколенника обнаружено, что только у 1 пациента донорская область полностью восстановлена. Rosenberg T.D. (1992) показал с помощью МРТ, что в.донорской области через 12-24 месяца после операции сохраняется устойчивый дефект и наблюдается значительное формирование рубцов.

Другим осложнением после забора аутотрансплантата является послеоперационная гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, которая ведет к нарушению баланса с мышцами задней группы бедра, приводит к

нарушению биомеханики сустава и уменьшает подвижность (Gerber С., Matter Р., 1983). Сгибательная контрактура, сочетаемая со слабостью четырех главой мышцы, также приводит к появлению пателло- феморальпых симптомов, так как при этом увеличивается пателло- феморалыюе давление, что приводит к пателло-феморальному артрозу (Sachs R.A. et al., 1990). Для профилактики подобных клинических симптомов Shelboume K.D. и Nitz Р. (1990) рекомендуют интенсивную реабилитацию в первые дни после операции и подвергают критике какую- либо иммобилизацию. Клинические наблюдения показывают, что интенсивная реабилитационная программа позволяет устранить сгибательную контрактуру и редуцировать передние боли в коленном суставе (Wojtys Е.М. ct al., 1990).

При ходьбе и поднимании ноги максимальные пателло- фсморальиыс компрессирующие нагрузки равны величине, равной половине массы тела, а глубокое приседание до сгибания в КС под углом 120° может сопровождаться увеличением нагрузки в 7 раз от величины равной весу тела (Hungerford D.S., Barry М., 1979; Kaufman K.R. ct al., 1991). В послеоперационном периоде, когда пери пателлярные ткани контрагпрованы и хрящ наиболее раним, этой нагрузки может оказаться достаточно для появления необратимых изменений. На этом основании можно сделать вывод, что значительного укрепления чстырехглавой мышцы с использованием упражнений следует избегать до тех пор, пока нет полной амплитуды движений, и околосуставные парапателлярные ткани приобретут нормальную эластичность (Wojtys Е.М. et al., 1990).

Порой уменьшение амплитуды движений после операции стано­вится гораздо большей проблемой, чем недостаточность ПКС. Известно, что дефицит разгибания более чем 10° или сгибание менее 130°, неприем­лемы для пациента. Уменьшение объема движений в суставе может быть связано с использованием артротомического доступа, артрофиброзом, иммобилизацией конечности, неправильной программой реабилитации.

Ограничение подвижности после операции в результате технических погрешностей во время вмешательства описаны во многих работах (Mohtadi N.G. et al., 1991; Hamer C.D. et al., 1992; Glasgow S.G. et al., 1993; Muncta T. et al., 1993; Freeman T.R., Souryal T.O., 1998). Enncking W.F., Horowitz M. (1972) описали прогрессирование контрактуры капсулы и околосуставных структур, а также фиброзные изменения в прснадколенниковых синовиальных сумках и задних заворотах и отметили клеточные изменения в хряще с появлением участков артроза в результате иммобилизации.

Paulos L.E. (1987) описал группу пациентов с ограничением движений, связанным с надколенником и назвал это осложнение "infrapatellar contracture syndrom", Noyes F.R. (1993) сообщил об ана­логичной группе используя термин "patella infera syndrom", указывая на сочетание контрактуры с артрофиброзом околонадколенниковых тканей. В обеих сериях исследований указывается на сгибательную контрактуру, недостаточность четырехглавой мышцы и ограничение подвижности надколенника. Сравнение длины связки надколенника и высоты его стояния с противоположной стороной показало, что на оперированной стороне связка несколько короче и надколенник располагается ниже. Paulos L.E. (1991) сообщает, что данный синдром сопровождается сужением суставной щели пателло-феморалыюго сочленения и приводит к прогрессированию пателло-феморального артроза.

Показания к артроскопическим манипуляциям при адгезивном процессе вариабельны и зависят от многих факторов. При их применении возможно увеличение воспалительных изменений после операции. При повышении уровня боли, что в последующем может вести к контрактуре четырехглавой мышцы и болезненности околонадколенниковых тканей, они могут давать успех. Brown H.R. и Indelicate Р.А. (1992) считают, что ревизионная артроскопия коленного сустава показана, если сгибательная контрактура под углом 15° существует более 6 недель после операции.

Shelboume K.D., Nitz P. (1990) считают, что хирургическое вмешательство показано при сгибательной контрактуре под углом 10° между 6 и 12 неделями после операции, если физиотерапевтическое лечение не дает ожидаемого эффекта.

Мышечная слабость четырехглавой мышцы бедра после реконструкции ПКС может быть связана с операционной травмой, использованием артротомии, забором аутотрансплантата из связки надколенника, иммобилизацией, недостаточно интенсивной реабилитацией (Lossc R.E., 1988; Snyder-Mackler L. et al., 1991; Glasgow S.G. et al., 1993). Noyes F.R. (1987) отмечает уменьшение длины окружности и мышечную слабость в первые несколько дней после реконструкции ПКС, вопреки физиотерапии. После артроскопичсскпх вмешательств они меньше, чем при артротомическом доступе. Независимо от характера оперативного вмешательства сам пациент подавляет активность чстырехглавой мышцы. Это может быть связано с болевым синдромом, кровоизлиянием и долго существующей сгибательной контрактурой (Jensen К., Graf В.К., 1993).

Для восстановления мышечной функции после уменьшения болезненного напряжения мышцы рекомендуется электростимуляция (Sisk T.D. et al., 1987). Morrissey M.C. (1985) сообщил о применении после реконе грукции ПКС элсктромиостимуляции, через 9 и 12 недель после операции сила мышц в основной и контрольной группе не отличались. Некоторые авторы отмечают дефицит работоспособности четырехглавой мышцы при использовании трансплантата из связки надколенника (Barber F.A., Small N.C., 1991). Так, по Shelboume K.D., Nitz Р. (1990) дефицит через юд после операции составляет около 9%, а по данным Harder R.A. (1991) - 12% дефицит для чстырехглавой мышцы и 9% для мышц задней группы. Мииитравматический доступ и интенсивная программа реабилитации, по их мнению, устраняют мышечную слабость.

Jackson D.W. и Schaefer К.К. (1990) описали так называемый

«циклоп»-синдром, который состоит в ограничении разгибания после операции, в связи с образованием и последующей организацией внутрисуставной гематомы, и затем формированием рубцовой фиброзной ткани с вовлечением в процесс аутотрансплантата (Sachs R.A. ct al., 1998). Выявить его можно при МРТ-исследованни (Howell S.M. ct al., 1991).

Неточное проведение тибиального туннеля, смещение его кпереди служит развитию импинджсмент-синдрома. Он проявляется болезненным щелчком при разгибании голени, что может привести к ограничению разгибания п раннему разрушению аутотрансплантата. Болезненный щелчок объясняется соударением аутотрансплантата с бугорками межмыщелкового возвышения (Mohtadi N.G. ct al., 1991; Christen В., Jakob R.P., 1992; Fu F. et al., 1993).

Сравнительный анализ ранних послеоперационных нарушений после артроскопической пластики ПКС с применением аутотрансплантатов из связки надколенника и сухожилий “гусиной лапки” показал, что меньше осложнений наблюдается при трансплантате из тонкой и полусухожильной мышцы, в большей степени в отношении оценок боли, чем в характеристиках диапазона движения. Но в обеих группах острота боли была относительно низкой и различия между этими двумя группами, по-видимому, не имеют большого клиніРіеского значения, поскольку использование трансплантатов "кость-связка-кость" связано с повышенным уровнем спортивных нагрузок через 4 месяца после операции (l-'cllcr J.A. ct al., 2001). По мнению некоторых авторов изучение силы мышц задней группы бедра при заборе траисплаїггата из тонкой и полусухожильной мышцы нс выявили для них дефицита (Lipscomb А.В. ct al., 1982; Sachs R.A. ct al., 1990), кроме данных Mardcr R.A. (1991). В последнем случае автор убежден, что одним из факторов, повлиявших на результат, была недостаточно интенсивная реабилитация.

После реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантатов из связки надколенника возможны также осложнения общего характера, такие

как проблемы с заживлением ран, выпот, инфекция и венозный тромбоз, а также редко встречающиеся переломы костного блока, перелом надколенника во время или после операции, разрыв связки надколенника после операции.

Реабилитация

Очень важную роль в формировании конечного результата реконструкции ПКС играет реабилитация, так как в результате последовательного применения различных реабилитационных мероприятий улучшаются результаты, сокращаются сроки лечения, обеспечивается уменьшение частоты рецидивов нестабильности коленного сустава. Тактика реабилитации основывается на учете ситуации с влиянием иммобилизации и атрофии мышц и должна быть ранней и эффективной (Puddu G. et at, 2002).

До сих пор не достигнуто согласие по поводу оптимального курса реабилитации после пластики ПКС за исключением рекомендации раннего восстановления движения, выдвинутой более 25 лет назад Eriksson Е. (1976). Несколько лет назад было предложено лечить пациентов после реконструкции ПКС с помощью упражнений закрытой кинетической цепи (ЗКЦ), а не упражнений открытой кинетической цепи (ОКЦ), чтобы защитить трансплантат ПКС. Но Beynnon B.D. (1997) докатал, что различия в нагрузках на ПКС между упражнениями ЗКЦ и ОКЦ минимальны. По мнению Morrissey М.С. (2000) при сравнии упражнений ОКЦ и ЗКЦ для разгибателей колена у пациентов в ранний период после реконструкции ПКС, когда область фиксации трансплантата ПКС слабее всего, не выявлено различий в их влиянии на функцию коленного сустава.

По данным Yack H.J. (1993) упражнения на сопротивление ОКЦ, в отличие от ЗКЦ, приводят к большему переднему большеберцовому смещению. Упражнения ОКЦ для разгибателей колена могут быть более опасны для разорванной или реконструированной ПКС.

Смирнов М.Л. (2002) провел анализ программ реабилитации после артроскопической реконструкции ПКС и выявил, что после

стабилизирующих операций на коленном суставе наблюдаются функциональные нарушения (болевой синдром, послеоперационные контрактуры, гипотрофия мышечных стабилизаторов колена, нарушение опорной функции, хромота), которые затрудняют полноценное восстановление функции нижней конечности. Это может быть связано с тяжестью травмы, большим объемом операции, особенностями строения коленного сустава, несоблюдением принципов реабилитации в послеоперационном периоде. Отсутствие предоперационной подготовки приводит к осложнениям, влияющим на конечный результат лечения. Следовательно, при данной патологии необходимо комплексное многофункциональное лечение с использованием дифференцированных программ реабилитации с учетом принципов восстановительного лечения.

Уровень функциональных наїрузок можно считать допустимым при соблюдении двух условий: во-первых, если он нс нанесет вреда восстанавливаемым при артроскопической операции структурам; и во- вторых, если нагрузки не вызывают болезненности и отчечности коленного сустава (Трачук А.П. с соавт., 2000).

В раннем постоперационном периоде с целью уменьшения реактивного отека и синовита показана криотерапия. Прикладывание пузыря или пакета со льдом к области верхнего заворота проводится в в течение первых суток после операции и в последующие сутки 3-5 раз в день после физических упражнений.

Наиболее важным средством восстановления функции после артроскопической реконструкции ПКС является лечебная физкультура. Изометрические упражнения для мышц бедра и голени начинают в первые сутки после операции и продолжают в течение всего послеоперационного периода. Длительность упражнений и амплитуда движений должен определять, а так же ограничивать сам пациент в зависимости от степени выраженности болевого синдрома и мышечной утомляемости. Особое внимание уделяют профилактике венозного застоя в нижней конечности и

достижению полного разгибания голени в коленном суставе уже с первого дня после операции.

Малыгина М.А. (2001) считает, что после артроскопического эндопротезирования ПКС в послеоперационном периоде пациентам необходимо применять интерференционные токи и лечебную гимнастику с целью купирования болевого синдрома, профилактики гипотрофии мышц и восстановления функций коленного сустава. Ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на ногу разрешается с 1-го дня после операции, сгибание и разгибание в пределах 30’ разрешено в первые 2 суток. К 4-7 суткам пациенты могут достичь сгибания коленного сустава до 90*. К 10-12 суткам после операции пациенты начинали ходить с полной нагрузкой на ногу.

По мнению Кроитару И.И. (2001), при проведении реабилитационного лечения после артроскопической пластики ПКС основное внимание уделяется ранней активизации больных, укреплению мышц оперированной конечности и восстановлению движений в коленном суставе.

Для полноценного восстановления функции конечности в реабилитационном комплексе целесообразно использовать методы физиотерапии (Абдулкина Н.Г. с соавт., 2002). Последние направлены на борьбу с болевым синдромом, контрактурами коленного сустава, на предохранение и снятие отечности на улучшение кровообращения в нижней конечности.

В настоящее время в клинической практике широко используют многочисленные методы электростимуляции (ЭС) нервно-мышечных структур. Применение ЭС способствует повышению мощности сокращения мышц, активности нервно-мышечных веретен, а также активизирует микроциркуляцию и метаболизм в мышечной ткани. По данным миографических исследований постоянные и импульсные магнитные поля (ИМП) оказывают более сильное и длительное возбуждающее действие на мышечную систему, чем другие виды ЭС (Ушаков А.А., 1996).

Программа реабилитации нс менее важна, чем сама операция по реконструкции ПКС (Puddu G. et al., 2002). Большое значение при выборе методики реабилитации имеет правильный выбор трансплантата, адекватное размещение в канале, качество его крепления. Основные методы реабилитации: криотерапия, комбинация упражнений ОКС и ЗКС, пассивные движения, электростимуляция мышц, различные водные процедуры.

В первую и вторую недели послеоперационного периода проводятся криотерапия, изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра по определенной методике, вытягивание колена на доске (10 минут каждые 2 часа до 90’ в первую неделю), разработка походки, элсктромиостимуляция. На третьей и четвертой неделях после операции добавляются упражнения на велотренажере и в воде. В течение второго, третьего и четвертого месяцев послеоперационного периода начинаются упражнения на балансирной доске. Начиная с пятого послеоперационного месяца пациент может бегать в различном режиме при отсутствии мышечной гипотрофии. Возвращение к занятиям спортом возможно только после контрольного осмотра врача, как правило, через 6 месяцев после операции.

В последние годы возрос интерес к оценке результатов реконструкции ПКС коленного сустава. Было разработано большое количество различных оценочных шкал, такие как система оценки Lysholm, IKDC, Tegner, SARS, FORS (Semert N. et al., 1999).

Система IKDC стала наиболее широко принятой и используемой системой оценки коленного сустава. Исследования Semert N. (1999) показали, что система оценки 1KDC представляется надежной системой оценки результатов реконструкции ПКС. Показана высокая корреляция системы оценки IKDC со шкалой Lysholm, тестами КТ-1000, тестом Lachman, тестом уровня активности Tegner и функциональных тестов. Усилился интерес к функциональным тестам, таким как прыжки на одной ноге, поскольку тест прыжков на одной ноге рассматривается как простое средство оценки функциональной деятельности. Функциональные тесты

являются важных! дополнением системы оценки IKDC (Puddu G. et al., 2002).

Таким образом, анализ литературных данных об особенностях клиники, диагностики посттравматической нестабильности коленного сустава, тактики лечения и методов реабилитации пациентов показал следующие пробелы: недостаточно полно разработан алгоритм обследования пациента как на этапе постановки диагноза после травмы, так и в отдаленные сроки после реконструкции ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника, недостаточно изученны важнейшие детали, такие как расположение и состояние костных каналов, мест забора трансплантата, а также состояние непосредственно самого трансплантата и фиксаторов в отдаленные сроки после операции. Остается открытым вопрос о тактике послеоперационной функциональной реабилитации пациента. Ни один из большого количества оценочных тестов не отражает эффективности лечения и реабилитации в целом, что свидетельствует об отсутствии единого мнения о методах лечения и реабилитации.

Частота рецидивов нестабильности коленного сустава, прогрессирующее развитие деформирующего гонартроза, потеря профессиональной пригодности активной части населения определяют актуальность избранной темы.