ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с 01 января 1997 года по 01 января 2004 года в клинику обратилось 572 пациента с нестабильностью коленного сустава (408 мужчин и 164 женщины). Причиной большинства повреждений передней крестообразной связки были занятия спортом (76%), бытовые травмы составили 22%, наличие эпизода травмы не смогли точно указать 2% пациентов.
Среди спортивных травм преобладали контактные травмы (73%), бесконтактные составили 27%.Оперативное лечение было рекомендовано 485 пациентам. Всего было произведено 430 операций артроскопической реконструкции передней крестообразной связки, из них 319 у мужчин и 111 у женщин. Из данного числа операций выполнено 156 артроскопических пластик передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами (таблица 1 и 2).
Таблица /. Количество артроскопических пластик ПКС свободным
аутотрансплантатом т связки надколенника с (Фиксацией титановыми винтами
(с1997 по 2003 гг.)
| Год | Мужчины | Женщины | Всего |
| 1997 | 9 | 3 | 12 |
| 1998 | 14 | 4 | 18 |
| 1999 | 22 | 6 | 28 |
| 2000 | 26 | 11 | 37 |
| 2001 | 23 | 9 | 32 |
| 2002 | 21 | 4 | 25 |
| 2003 | 3 | 1 | 4 |
| Общее количество | 118 | 38 | 156 |
Возрастной состав пациентов с посттравматической нестабильностью коленного сустава на момент операции представлен в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика паниентоя по возрасту и полу на момент операции
| Возраст Пол | до 20 лет | 21-30 лет | 31-40 лет | более 40 лет | Всего |
| мужчины | 23 | 55 | 28 | 12 | 118 |
| женщины | 8 | 17 | 9 | 4 | 38 |
| всего | 31 | 72 | 37 | 16 | 156 |
Как видно из представленной таблицы наибольшее количество оперированных пациентов составили мужчины активного возраста от 20 до 40 лет.
В основу работы положены результаты анализа артроскопических операций по восстановлению передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых интерферентных винтов. Из всех пациентов, которым была произведена артроскопическая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых интерферентных винтов, клинико-статистический анализ результатов проведенной операции проведен у 156 пациентов. Из них рентгенологическая и MPT-оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава проведена у 144 пациентов на дооперационном этапе и у 50 исследуемых в отдаленные сроки после операции.
Сбор анамнеза н клиническое обследование пациента
Тщательному сбору анамнеза и клиническому обследованию следует уделять большое значение. Необходимо выяснить имели ли место травмы колена, попросить пациента подробно рассказать о механизме возникновения травмы и о дальнейших его действиях. Не мало важно узнать, обращался
пациент к врачу, и какая медицинская помощь ему оказывалась.
Если же производились оперативные вмешательства иа коленном суставе, необходимо выяснить какие операции и когда они поводились. Обязательно выяснить, какое восстановительное лечение проводилось в послеоперационном периоде, и какие физические нагрузки приемлемы для пациента в настоящее время.Клиническое обследование начинается с общего осмотра пациента, походки или возмож'ности передвигаться, способности выпрямить НИЖНИС конечности. При осмотре пациента с повреждением коленного сустава следует определить изменения двигательного стереотипа. Изучая походку можно выявить хромоту, сгибательную или разгибатсльную контрактуру коленного сустава.
Осмотр коленного сустава пациента осуществляется в положении лежа на спине с выпрямленными ногами. Деформация коленного сустава может быть связана со сгибательной контрактурой. Встречаются деформации типа genu varum и genu valgum. При осмотре оценивается состояние кожных покровов, сосудов и нервов, наличие рубцовых изменений кожи в области коленного сустава, следует обращать внимание на состояние мышц нижних конечностей, особенно мышц бедер. Нередко на стороне поврежденного коленного сустава выявляется гипотрофия чстырехглавой мышцы бедра. Это состояние очень важно установить, так как квадрицепс в большей степени поддерживает стабильность коленного сустава.
Сглаженность контуров колена говорит о наличии выпота в суставе. Выпот в коленном суставе подразделяется на 3 степени:
1) легкая (флюктуация),
2) средняя (баллотирование надколенника),
3) сильная (напряженный сустав).
Большинство внутренних повреждений коленного сустава можно выявить при тщательной, но аккуратной пальпации сустава. Во время пальпации пациент должен лежать на спине, на жестком смотровом столе.
Пальпация мягких тканей области коленного сустава определяет их консистенцию, кожную температуру, чувствительность кожных покровов. Оценивается и записывается объем активных и пассивных движений в коленном суставе. Ограничение сгибания или разгибания нередко сочетается с болевым синдромом и крепитацией в суставе.
Болевая чувствительность, локализованная в медиальном или латеральном отделе суставной щели коленного сустава, указывает на наличие повреждения медиального или латерального менисков. Для диагностики повреждений менисков существует более 20 симптомов. Однако чаще всего применение основных, наиболее характерных для данной патологии признаков, облетает диагностику разрыва менисков.Симптом блокады сустава. Коленный сустав после травмы остается в положении фиксированного сгибания под углом 30-50°. При попытке сгибания или разгибания конечности появляются резкая болезненность и невозможность движений в коленном суставе в полном объеме.
Симптом Байкова. Суставную щель фиксируют между I и II пальцами руки врача с медиальной и латеральной стороны при согнутой под углом 90 градусов голени. При пассивном разгибании голени происходит усиление болей в проекции суставной щели медиально или латерально.
Симптом Штеймана-Бурхарда. При наружной и внутренней ротации голени согнутой под углом 90° появляется локальная болезненность в проекции суставной щели.
Симптом Чаклина. Ощущается щелчок при движении в коленном суставе. Симптом усиления болей в колейном суставе при попытке пациента приседания на корточки.
Дифференцировать повреждение боковых связок коленного сустава от разрывов менисков можно путем отведения и приведения голени при фиксированном бедре (варус-тест и вальгус-тест).
Пациент лежит на спине. Одной рукой необходимо стабилизировать дистальную часть бедра и пальпировать суставную щель медиально или
В момент травмы ПКС пациент описывает болезненный хруст или щелчок в суставе, а также возникновение отечности колена через некоторое время. Многие пациенты не обращаются к врачу, так как боль и отечность коленного сустава быстро проходят, но в дальнейшем возникает нестабильность в травмированном колене при физической нагрузке, и с этой проблемой они приходят на осмотр к травматологу.
Во время клинического обследования пациента избыточную подвижность в травмированном колене необходимо сравнить со здоровым.
При обследовании пациента с травмой связочного аппарата коленного сустава используется множество методик, ио на практике некоторые из них применяют чаще, так как обнаружение в них избыточной патологической подвижности можно связать с поражением конкретной связки.Симптом «переднего выдвижного ящика». Пациент находится в положении лежа на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 45°, коленный - под углом 90°, стопа должна быть фиксированной. Врач обхватывает руками проксимальный отдел голени, расположив пальцы в подколенной ямке, перемещает голень кпереди, измеряет смещение и сравнивает полученные данные (миллиметры) с другим коленным суставом. Наличие избыточной вентральной подвижности голени указывает на разрыв передней крестообразной связки коленного сустава.
Тест Лахмана. Пациент в положении лежа на спине, сгибает колено на 20-30°. Врач одной рукой фиксирует дистальную часть бедра, а другой проксимальный отдел голени, осуществляя смещение голени вперед. Врач ощущает смещение большеберцовой кости кпереди и жесткость конечной точки. Если есть избыточное смещение кпереди большеберцовой кости или нежесткая конечная точка, тест считается положительным. Смещение измеряется в миллиметрах и обязательно сравнивается с другим коленным суставом. Конечная точка может быть жесткой (нормальной), пограничной и нежесткой (нефиксированной).
Результаты теста Лахмана отражаются следующими критериями:
О(-) отсутствие различий между здоровым и поврежденным
суставом
1+(+) незначительное различие (1- 2 мм) и жесткая конечная
точка;
2+ (++) различие очевидное (3-5 мм) и жесткая конечная точка;
3+ (+++) различие значительное (> 6мм) и мягкая конечная точка.
Pivot-shift тест. Положение пациента на спине. Исследователь поднимает стопу и создает внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. Медленно производит сгибание в коленном суставе. Тест считается положительным, если при угле сгибания 20-40° ощущается подвывих наружного мыщелка большеберцовой кости кпереди.
Результат этого перемещения оценивает врач, и при записи результатов теста используются следующие правила:0 (-) отсутствие различий между здоровым и поврежденным суставами;
1+ (+) плавное соскальзывание;
2+ (++) заметное различие или подвывих;
3+ (+++) грубое различие или выраженный подвывих.
Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) достаточно редкая травма
коленного сустава. Для определения задней нестабильности коленного сустава используется симптом «заднего выдвижного ящика». При согнутом на 90° колене врач перемещает голень кзади, пытаясь обнаружить избыточное дорсальное смещение и конечную точку. Часто в сравнении со здоровым коленом разрыв ЗКС приводит к провисанию голени назад, которое заметно во время сгибания на 90°. Также можно использовать тест с сокращением чстырехглавой мышцы под углом сгибания 90° в коленном суставе. Если имеется провисание голени, сокращаясь, четырехглавая мышца тянет голень вперед. Исследователь обязательно документирует наличие или отсутствие жесткой точки и данные дорзального смещения голени.
Рентгенография
Рентгенография является стандартным методом диагностики повреждений коленного сустава. Рентгенографическое исследование коленного сустава» как правило» проводится в прямой и боковой проекциях. Достаточно редко требуются дополнительные туннельные, косые, поперечные латеральные проекции. С помощью рентгенографии можно диагностирован» переломы костей в области коленного сустава, но нельзя визуализировать поврежденные связки и мениски. Только в случае повреждения связки с отрывом костного фрагмента бедренного или большеберцового компонента можно поставить диагноз нестабильности связки.
После реконструктивных операций по поводу нестабильности связок коленного сустава рентгенография позволяет выявить наличие проведенных костных каналов, их диаметр, правильность расположения, оценить места забора костных блоков аутотрансплантата из связки надколенника. На рентгенограммах хорошо видны различные титановые фиксаторы, применяемые для фиксации аутотрансплантата связки (интерферентные винты, Soft-screw, Endobutton, скобы и др.). При использовании рассасывающихся винтов для визуализации фиксаторов необходимы рентгенограммы, произведенные в более жестком режиме. Рентгенография дает возможность оценить размер, место расположения, правильность стояния фиксатора, а также можно проследить миграцию винта на этапных рентгеновских снимках.
Артрометрия связок коленного сустава.
Объективно исследовать нестабильность в коленном суставе можно с помощью инструментальных методов. К инструментальным методам исследования коленного сустава относятся артрометры (Rolimeter, КТ- 1000, КТ-2000), которые дают возможность оценить разницу смещения в противоположных суставах, полученную с использованием ручной
максимальной силы. Разность смещений в здоровом н травмированном 39
Анкетное тестирование
Каждому пациенту проводили клиническое обследование с оценкой функции коленного сустава, анализом стабильности и наличия симптомов (боль, отечность колена, чувство неустойчивости при физической нагрузке) непосредственно после травмы (первое обращение к врачу) и до операции.
В послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции проводили динамическое клиническое наблюдение каждого пациента. Контрольные осмотры пациентов проходили через 3 месяца, 6 месяцев и через 1 год после операции. В дальнейшем клиническое наблюдение проводилось с периодичностью 1 раз в год.
Состояние коленного сустава оценивали по международным шкалам:
шкала Lysholm, IKDC, шкала Tegner и SARS (Sports Activity Rating scale).
По шкале Lysholm проводили анализ состояния коленного сустава в балловом эквиваленте по следующим параметрам: хромота, использование дополнительной опоры при ходьбе, наличие заклиниваний в суставе, неустойчивость, боль и отечность при физической нагрузке. Так же оценивалась возможность подъема по лестнице и сидение на корточках (таблица 3).
Согласно шкале IKDC коленный сустав оценивается по 8 группам, в каждом случае сустав относят к одной из четырех степеней. При обследовании использовались следующие определения: А (норма), В (почти норма), С (плохо), D (очень плохо). По уровню физической активности пациентов разделяли на четыре группы от бытовой (повседневная активность) до высокой (интенсивные спортивные нагрузки). При обследовании пациента нам была важна субъективная оценка коленного сустава. Обязательно выяснялась удовлетворенность пациента результатами проведенной пластики передней крестообразной связки с точки зрения восстановления функции коленного сустава и возвращения к активной деятельности по сравнению с состоянием до травмы. Отмечали наличие таких симптомов как боль, выпот,
дефицит сгибания или разгибания в коленном суставе. Для оценки состояния связок колена выполняли тест Лахмана, тест переднего выдвижного ящика, тест на наличие латерального соскальзывания, а также инструментальное измерение связочного аппарата коленного сустава с помощью артрометра Rolimctcr. Оценивали функциональные тесты (прыжки на одной ноге, стояние и хождение на коленях). Нормой считалось, если длина прыжка на обследуемой ноге составляла более 90% от длины прыжка на противоположной здоровой ноге. Финальная оценка исследуемого коленного сустава производилась по четырем группам, и наихудшая групповая степень определяла окончательную оценку состояния коленного сустава (таблица 4).
Таблица3. Шкала Lysholm для оценки коленного сустава
Параметри
Хромота
Нет
Легкая или периодическая
Тяжелая и постоянная
Баллы
5
3
о
занятий спортом, большой нагрузки на ногу)
Иногда при повседневной жизни 10
Часто при поассднепной жизни 5
При каждом шаге 0
Дополнительная опора
Нет
ТроСТЬ или один костиль
Нііруїка на ногу невозможна
Боль
Нет 25
Непостоянная и легкая во время сильных нагрузок
Выраженная по время сильных нагруюх 15
Выраженная во время или после ходьбы ,а
более 2 км
Выраженная но время или после ходьбы г
менее 2 км
Постоянная О
Отечность
Нет 10
При сильных нагрузках 6
При обычных нагрузках 2
Постоянная 0
Заклинивание ■ суставе
Нет заклинивания илиошушения блокад
Ощущения блокады, но без заклинивания 10
Заклинивание редко 6
Заклинивание часто 0
Польем но лестнице
Без проблем 10
Слегка нарушен 6
Ступеньки по очереди 2
Невозможен О
Нестабильность сустава
Не бы паст
Редко во время занятий спортом или при сильной нагрузке
Часто во время занятий спортом иди при сильной нагрузке (или невозможность
Сидение на корточках
Ik-з проблем 5
Слег ка нарушено 4
Нс ниже 90° 2
Невозможно 0
СУММА БАЛЛОВ О
Таблица 4 .Система функциональной оценки коленного сустава ІКІУС The 2000 International Knee Documentation Committee
| 1 СЕМЬ ГРУПП | ЧЕТЫРЕ СТЕПЕНИ | ГРУППОВАЯ СТЕПЕНЬ | |||||||
| А | В Норма | Почти норма | с Плохо | D Очень ПЛОХО | Л | в | с | D | |||
| 1 | Выпот | нет немного 1 | умерен но | много | |||||
| 2 | Объем пассивных движений | ||||||||
| Дефицит разгибания І 10е | |||||||||
| Дефицит сгибания 1 0 - 5° | 6-15° | (16- 25° | >25° | ||||||
| 3 | Опенка спяюк (ручная, инструментальная, рентгенография) | ||||||||
| Тест Лахмана (25° сгиб.) | 1 - 2 мм | 3-5 мм | 6-10 ММ | > 10 мм | |||||
| Конечная точка | жссз кая | мягкая | |||||||
| Общее передне-заднее смешение (25° сгиб.) | 0-2 мм | 3-5 мм | 6-10 ММ | > 10 мм | |||||
| Общее передне-заднее смешение (70° сгиб.) | 0-2 мм | 3-5 мм | 6- 10 мм | > 10 мм | |||||
| Тест «гад. выдаиж. ящика» (70° сгиб.) | 0-2 мм | 3-5 мм | 6-10 мм | > 10 мм | |||||
| Вхтьгус-тсст (20° сгиб.) | 0-5 мм | 3-5 ММ | 6-Ю мм | > 10 мм | |||||
| Варус-тсст (20° сгиб.) | 0-2 мм | 3-5 мм | 6—10 мм | > 10 .мм | |||||
| Тест наружной ротации (30* сгиб.) | 20- | ||||||||
| Тест наружной ротации (90° сгиб.) | 20* | ||||||||
| Pivot Shift тест | равный | плав ный | гамет ный | грубый | |||||
| Обратный Pivot Shift тест | равный | плав ный | замет ный | грубый | |||||
| 4 | Локальные симптоми | ||||||||
| Крепитация патехто-фе.морхт. отдела | нет | средняя | слаб. боль | вираж. боль | |||||
| Крепитация медиального отдела | нет | средняя | слаб. боль | вираж. боль | |||||
| Крепитация латерхтьного отдела | ист | средняя | слаб. боль | вираж. боль | |||||
| 5 | Рету.тмзкы выявленной патологии | нет | легкая {средняя | тяжелая | |||||||||
| 6 | Результаты рентгенологического обслсдопяння | ||||||||
| Сужение суставной шели медиально | ист | легкая | средняя | тяжелая | |||||
| Сужение суставной щели латерально | нет | легкая | средняя | тяжелая | |||||
| Сужение тели пателлофемор. сустзва | нет | легкая | средняя | тяжелая | |||||
| Сужение сустаинай шели спереди | ист | легкая | средняя | тяжелая | |||||
| Сужение сустанной шели сзхзи | нет | легкая | средняя | тяжелая | |||||
| 7 | Функциональный тест | ||||||||
| Прыжки на одной ноге (в % к противоположной стороне | >90% | 89’76 /О | 75-50 % | < 50 % | ||||||
| ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА | |||||||||
Таблица 5. Шкала активности Teener ( Темег Activity Scale).
10. Соревнования
Футбол - национальная и международная элита
9. Соревнования
Футбол, дру гие лиги Хоккей иа льду Борьба Гимностико
8. Соревнования
Игры с клюшкой Сквош или ба ом ин тон Атлетика (прыжки, и пр )
Горные лыжи
7. Соревнования
Теннис
Атлетика (бег)
Мотокросс. спидвей Ручной .мяч Баскетбол
Спорт для здоровья
Футбол
Хоккей на траве и на льду Сквош
Атлетика (прыжки)
Бег по пересеченной местности (соревнования и для здоровья)
6. Спорт для здоровья
Теннис и бадминтон Ручной мяч Баскетбол Горные лыжи
Бег трусцой, как мин. 5 раз в неделю
5. Работа
Тяжелая работа (напр., строительство, лесные работы)
Соревнования Велосипед Беговые лыжи Спорт для здоровья
Бее трусцой по неровной поверхности как мин. 2 раза в неделю
4. Работа
Умеренно тяжелая работа
(напр. водитель тяжелого груювика. тяжелая домашняя работа)
Спорт для здоровья
велосипед беговые лижи
Бег по ровной поверхности как мин. 2 раза в неоелю
3. Работа
Соревнования и спорт для здоровья
Плоеание
Ходьба по лесу возможна
2. Работа
Легкая лабораторная работа
Ходьба но неровной поверхности возможна, но невозможна ходьба по лесу
1. Работа
Улктоосимав работа
Ходьба по ровной поверхности возможна
0. Отпуск по болезни или пенсия по инвалидности в связи с проблемами коленного сустава.
Шкалы Tegncr и SARS показывают физическую активность пациента на момент осмотра. В зависимости от уровня спортивных нагрузок выставлялось определенное количество баллов. Производили сравнительную характеристику спортивной деятельности пациента до и после оперативного лечения. Контролем во время каждого обследования служил противоположный здоровый коленный сустав (таблица 5 и 6).
Таблица 6. Шкала SARS
| SARS (Sports /\ctivity Rating scale) | Фамилия nameiaa Дата залхаїегма апхти Кто ХПОШИ 1 | ||
| До травмы перед операцией через 1 мсс пЬпср n.'oivp | ЧфОЗ мсс | ||
| wcnr»A мог п'опср | П'ЛПСР | ЧСГСЧ 1? мсс Пtoner | |
| Уровень | Частота | Балл и | Виды спорта |
| Уровень 1 | 4 - 7 Д1КЙ /нсд | 100 | Прыжки, сильные крашения. резкие движения (баскетбол волейбол футбол, регби, гимнастика) |
| 95 | Ьсг, закручивания. повороти, обороти. изменения направления (игры с ракстхой. бейсбол хоккей, лыжи. борьбой | ||
| 90 | Без беї а, поворотов, прыжков (бег mpvcuou. велосипед. пчавание) | ||
| Уртсиь 2 | 1 -3 дня / нсд | «5 | Прыжки, сильные вращения, резкие движения (баскетбол, волейбол футбол, регби, гимнастика) |
| so | Бег, закручивания, повороти, обороты, изменения направления (игры с ракеткой, бейсбол хоккей, лыжи. борьба) | ||
| 75 | Без беги, поворотов, прыжков (бег тр\сиой велосипед. плавание) | ||
| Уронен и 3 | 1 - 3 дня / мес | 65 | Прижав сильные врашсиня. резкие движения (баскетбол волейбол футбол, регби, гичнистика) |
| 60 | Ьсг. закручивания, повороти, о (х роил, изменения направления (игры с ракеткой, бейсбол хоккей, лыжи. борьба) | ||
| 55 | Без бега, поворотов, прыжков (бег трьсиой. велосипед, плавание) | ||
| Уровень 4 | Спорт невозможен | 40 | Деягелыюсп. іх>вседневной житии без проблем |
| 20 | Деягслыюен, 1ХМССЛпевной жизни е умеренными сложностями | ||
| 0 | Деятельность повседневной жизни с сильными СЛОДЛИКТЯМИ |
| Общее количество баллов: Макси мінно? мчичсстю банок - /Об |
Нами была разработана и внедрена в практику статистическая карта артроскопической пластики передней крестообразной связки из связки надколенника (таблица 7).
Таблица 7, Статистическая карта артроскопической пластики передней
крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника
| Ф.И.О. пациента | |||
| Возраст | |||
| Рост | |||
| Вес | |||
| Дата операции | |||
| Название операции | |||
| Начало забора трансплантата | |||
| Конец забора трансплантата | |||
| Длина транстантита | |||
| Проксимальный блок (му) | |||
| Связочная часть (му) | |||
| Дистальный блок (му) | |||
| Разворот трансплантата (проксимально* дистально) | нет да | ||
| Поворот дистального блока нет да градусов............................ | |||
| Фиксация дистального винта за кортикая большеберцовой кости | нет да | ||
| Винт в бедре | размеры............................ форма................................ производитель................. | ||
| Винт в большеберцовой кости | размеры............................ форма................................ производитель................. | ||
| Дополнительная фиксация костного блока | нет да (челу.......................................... | ||
| Ге чостатическая губка | нет да | ||
| Сшивание связки надколенника | нет да | ||
Статистическая карта заполнялась врачом непосредственно после каждой операции. Мы регистрировали такие параметры как длина трансплантата, размер проксимального и дистального костных блоков. Обязательно отмечалось наличие разворота трансплантата, а так же учитывался поворот дистального костного блока. Вносили данные о фиксации трансплантата в бедренной и большеберцовой кости. Отмечали размеры, форму, а так же производителя применяемых фиксаторов. Использование гемостатической губки в местах забора аутотрансплантата из связки надколенника обязательно регистрировалось в статистической карте пациента.
Аптроскопнчсская ревизия коленного сустава
Из всех методов обследования только диагностическая артроскоппя позволяет со 100-процентной точностью выявить повреждения коленного сустава.
При подозрении на частичный разрыв передней крестообразной связки на основании клинических методов обследования и МРТ-исслсдованпя пациенту рекомендовали диагностическую артроскопию коленного сустава. При комбинированном повреждении мениска и неполном разрыве ПКС производили резекцию поврежденной части мениска, и под артроскопическим контролем визуально и пальпаторно оценивалось состояние связочного аппарата колена. Весь ход операции документировали на видеопленке (рис. 5).
О наличии поврежденной крестообразной связки обязательно ставили в известность пациента, рекомендуя укрепить мышечный ’’каркас” коленного сустава и самостоятельно проанализировать в течение 3 месяцев после операции стабильность колена. Одномоментно с диагностической артроскописй проводить пластику поврежденной ПКС мы считаем нецелесообразно. Если на момент контрольного осмотра после проведенного комплекса упражнений по наращиванию силы мышц бедра пациент отмечает шаткость и неустойчивость в коленном суставе при физической нагрузке, то
Гистологичсское исследование
При наличии нестабильности оперированного колейного сустава в отдаленные сроки после артроскопической пластики передней крестообразной связки проводили диагностическую ревизионную артроскопию. Во время ревизионной артроскопии с помощью артромастера или шейвера брали два фрагмента поврежденного аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника* один из которых непосредственно в месте разорванных волокон, второй - вне зоны разрыва трансплантата. Для морфологического сравнения разорванного аутотрансплантата оперированного коленного сустава и нормальной ПКС здорового колена производили двустороннюю артроскопию. В интактном коленном суставе брали небольшой фрагмент нормальной передней крестообразной связки.
Биоптат нормальной передней крестообразной связки здорового колена и биоптат поврежденного аутотрансплантата ПКС отправляли на гистологическое исследование. Биоитаты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукенном по Ван-Гизону и проводили сравнительную оценку таких морфологических показателей как степень сохранности сухожильной структуры, наличие дистрофических изменений клеток и деструкции коллагеновых волокон, лимфомакрофагалыюй инфильтрации, фиброзно- васкулярной пролиферации и костно-хрящевой метаплазии.
Хирургическая техника артроскопической пластики передней
крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника
Перед операцией мы обязательно обсуждаем с каждым пациентом места предполагаемых разрезов и метод забора трансплантата.
Укладка пациента на операционном столе в положении на спине с выпрямленными ногами. Обычно используем спинальную анестезию, но иногда, если пациент предпочитает общую, то методом выбора является эндотрахеальный наркоз пли с использование ларингеальной маски. На проксимальную треть бедра накладывается пневматический турникет,
который фиксируется в специальном держателе для нижней конечности. До наложения турникета после подкожной пробы обязательно вводим внутривенно антибиотик (1 г цефазолина).
Для абсолютной уверенности в несостоятельности передней крестообразной связки сначала проводится артроскопическая оценка состояния коленного сустава, а затем стандартный забор аутотрансплантата из связки надколенника.
Ход хирурі ического лечения состоит из следующих этапов:
1) артроскопическая оценка коленного сустава;
2) выделение и подготовка трансплантата;
3) подготовка межмыщелкового пространства;
4) выбор места и создание костных каналов;
5) проведение и фиксация трансплантата;
. 6) ушивание раны и оценка стабильности аутотрансплантата ПКС.
Продольный разрез кожи производили, начиная на 1 см медиальное нижнего полюса надколенника, и вели к точке, расположенной на 1 см медиальнее бугристости большеберцовой кости. Разрезы над надколенником и непосредственно над связкой надколенника мы стараемся не делать, так как считаем, что это более травматичный доступ (рис. 6). Тупо отделив паратснон от подкожной клетчатки, в нем делаем продольный разрез по центру. Затем отделяем его от связки надколенника при помощи зажима и рассекаем в продольном направлении проксимально и дистально (рис. 7).
Для трансплантата мы берем медианную часть связки надколенника шириной 10 мм. У миниатюрных пациентов выделяем полоску в центральной части связки надколенника размером 9 мм. Сначала надколенник сдвигаем вдистальном направлении при помощи специального двузубого крючка с использованием смещения мягких тканей проксимально.
Затем ногу необходимо согнуть на 120° для совмещения осей спицы и бедренного канала, после чего по направляющей спице с меткой вводится канюлированный интерферентный титановый винт и производится ввинчивание его заподлицо с помеченным соединением кость - сухожилие (рис. 20).
Для бедренной фиксации обычно применяем канюлированные титановые интерферентные винты с круглой головкой диаметром 8 мм и длиной 20-25 мм. Длина винта должна соответствовать длине проксимального костного блока аутотрансплантата. Титановые канюлированные винты более крупного размера используются для надежной фиксации проксимального костного блока трансплантата только в случае достаточно свободного прохождения и стояния его в бедренном костном канале. Применение титановых винтов с глубокой резьбой для феморальной фиксации мы считаем нецелесообразным, так как при вкручивании винта можно повредить волокна аутотрансплантата ПКС.
После бедренной фиксации трансплантата проводим проверку надежности крепления сильным натяжением за дистальный костный блок, а так же, сгибая и разгибая ногу в коленном суставе, оцениваем артроскопически смещение трансплантата по зеленым меткам на его сухожильной части. Отсутствие смещения означает, что расположение трансплантата изометрическое. Если же наблюдается смещение трансплантата, то это говорит о неправильном проведении костных каналов.
Тнбиальную фиксацию трансплантата производим в положении сгибания в колене под углом 30°. Трансплантат натягивают за нити, проведенные через дистальный костный блок, по спице с меткой вводится интерферентный титановый винт с глубокой резьбой обычно диаметром 9 мм вследствие мягкости губчатой костной ткани проксимального эпифиза большеберцовой кости. Необходимо следить за тем, чтобы дистальный винт был фиксирован за кортикальный слой большеберцовой кости.
середины бедра. Открываем дренажи через 2 часа после операции. Удаление дренажей мы считаем целесообразным через 48 часов после операции. С целью профилактики сосудистых расстройств мы всегда назначаем пациентам фраксипарин по 0,3 подкожно 1 раз в сутки в течение 10 суток и эластичное бинтование оперированной конечности. В случае сохранения отека голени этот срок может быть продлен до 20 суток.
Реабилитационную терапию у пациента после артроскопической пластики передней крестообразной связки следует начинать со 2 суток после операции, сразу после удаления дренажей.
(IKDC) knee examination form