ГЛАВА Ш. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА

В настоящее время в клиническую практику внедрено много различных методик реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Но до сих пор чаще всего в качестве пластического материала для восстановления ПКС используется свободный аутотрансплантат из связки надколенника.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых интерферентных винтов была выполнена в период с 1997 года по 2003 год у 156 пациентов (118 мужчин и 38 женщин).

Критериями включения пациента в исследование являлись: возраст 16 - 59 лет, односторонний разрыв ПКС, подтвержденный клинически и артромстрически (положительные тест Лахмана и симптом «переднего выдвижного ящика» с разницей более Змм при сравнении переднезадней подвижности травмированного и здорового сустава), отсутствие рентгенографических признаков остеоартроза. В исследование нс включали пациентов с повреждением задней крестообразной связки и коллатеральных связок, наличием операций па передней крестообразной связке в анамнезе.

При клиническом осмотре пациента оценивали наличие болезненности при пассивном и активном сгибании в коленном суставе, избыточной патологической переднезадней и боковой подвижности, объем движений в колене, наличие выпота, гипотрофии чстырехглавой мышцы бедра на стороне поврежденного коленного сустава в сравнении со здоровым суставом.

Избыточную переднезаднюю подвижность в коленном суставе определяли с помощью теста Лахмана, симптома «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift теста, а также с использованием артрометра Rolimeter (Air-Cast, Германия). Измерение различия передней нестабильности в противоположных суставах с использованием артрометра Rolimeter проводилось при ручной максимальной силе переднего смещения.

Смещение измеряли в миллиметрах и обязательно сравнивали с другим коленным суставом. По результатам симптома «переднего выдвижного ящика» и теста Лахмана, а также при измерении артрометром Rolimeter значительное переднее смещение (> 6мм) и мягкую нефиксированную конечную точку (+++) отмечали у 87% исследуемых пациентов. У 13% пациентов переднее смещение голени составляло 3-5 мм и конечная точка была жесткой (++) (таблица 10).

Положительный pivot-shift тест с выраженным подвывихом наружного мыщелка большеберцовой кости кпереди (+++) отмечен в 72% случаев. В 28% случаев выявлен подвывих или заметное различие между здоровым и поврежденным коленным суставом.

При клиническом обследовании наряду с разрывом передней крестообразной связки у 96 пациентов диагностировали повреждение внутреннего мениска и у 38 - разрыв латерального мениска. Выпот в коленном суставе отмечался у 44 пациентов, из них у 18 был напряженный сустав (выпот 3 степени), требующий незамедлительной пункции коленного сустава. В 85% случаев при пункции получена синовиальная жидкость, в 14% кровь без примеси жира и в 1% случаев (2 пациента) кровь с капельками

жира. У большинства пациентов (97% обследованных) во время консультации отмечали в той пли иной степени гипотрофию мышц бедра» особенно чстырехглавой мышцы» что связано со снижением физической активности пациента после травмы. Наличие всех клинических симптомов пациента заносили в компьютерную базу данных.

При переднем смещении голени на величину 3-5 мм и жесткой конечной точке обязательно рекомендовали пациенту МРТ-исследованис коленного сустава. При подозрении на неполный разрыв передней крестообразной связки на основании клинических методов обследования и МРТ-нсслсдования 22 пациентам рекомендовали диагностическую артроскопию коленного сустава.

Срок проведения артроскопии коленного сустава от даты консультации в среднем составлял 17 дней (от 9 до 23 дней). При комбинированном повреждении мениска и неполном разрыве ПКС производили резекцию поврежденной части мениска, и под артроскопическим контролем визуально и пальпаторно оценивалось состояние связочного аппарата колена. О наличии поврежденной крестообразной связки обязательно ставили в известность пациента, рекомендуя укрепить мышцы бедра и самостоятельно проанализировать в течение 2-3 месяцев после артроскопии стабильность колена. Одноэтапно с диагностической артроскоиией пластику поврежденной ПКС мы не проводили. Если на момент контрольного осмотра через 2-3 месяца после артроскопии, и после проведенного комплекса упражнений по увеличению силы и объема мышц бедра пациент отмечает нестабильность в коленном суставе при физической нагрузке, то рекомендовали артроскопичсскую реконструкцию передней крестообразной связки. Период времени от проведенной диагностической артроскопии до реконструкции ПКС в среднем составлял 95 дней (от 56 до 114 дней).

Если же у пациента нестабильность коленного сустава при незначительной физической нагрузке, и по результатам клинического исследования переднее смещение голени на стороне травмированного коленного сустава было больше 6 мм по отношению к здоровому колену, можно проводить артроскопическую реконструкцию передней крестообразной связки даже без подтверждения разрыва ПКС с помощью MPT-исследования. Нами выполнено 88 одномоментных артроскопических пластик передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Период времени от консультации до выполнения операции в среднем был 24 дня (от 9 до 42 дней).

Операция выполнялась по стандартной методике, подробно описанной в соответствующем разделе.

В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделяли ранней активизации пациента.

Применяли специальный комплекс упражнений, направленных на разработку движений в колен но.\t суставе и укрепление мышц бедра оперированной конечности, особенно четырехглавой мышцы. Наряду с ЛФК проводили физиотерапевтическое лечение. Начиная со 2 суток после операции, для снижения болевого синдрома рекомендовали коротковолновую высокочастотную терапию аппаратом MAGNATHERM- 1000 (США) в течение 5-8 дней по 20 минут на область оперированного коленного сустава. Для стимуляции и уменьшения болевой симптоматики в проекции чстырехглавой мышцы бедра 5-8 дней послеоперационного периода применяли магнитоиндукционную импульсную терапию аппаратом СЕТА-1 (Россия), а также синусоидалыю-модулнрованные токи аппаратом

Все пациенты отмечали максимальную болезненность в коленном суставе (10-9 баллов) в течение 1 и 2 сучок после операции. На 5 сутки послеоперационного периода средняя оценка боли в колене составила 5 баллов (от 7до 2 баллов). Через 2 недели после операции на момент снятия швов уровень болезненности в оперированном коленном суставе в среднем пациенты оценивали в 3 балла (от 5 до 0 баллов).

В раннем послеоперационном периоде оценивалось наличие выпота в суставе и измерение пассивных и активных движений в колене. Выпот в суставе определяли визуально и пальпаторно, и оценивали 4 степенями:

1 степень - отсутствие выпота;

2 степень - незначительный выпот;

3 степень - умеренный выпот;

4 степень - выраженный выпот.

Выпот в коленном суставе появлялся через 2-3 суток с момента удаления дренажей. В течение первых двух недель после операции у 76 пациентов (49%) был умеренный выпот в суставе, в 19% случаев (29 пациентов) определяли наличие выраженного выпота.

При наличии умеренного и выраженного выпота производили пункцию коленного сустава, в большинстве случаев однократно. При пункции колена получали в среднем 60 мл крови (от 40 до 120 мл). При незначительном выпоте, наблюдаемом у 32% пациентов (51 человек), пункции коленного сустава не производились.

Пассивное и активное сгибание и разгибание измерялось в обоих коленных суставах. С помощью гониометра рассчитывали на сколько градусов сгибание в оперированном суставе меньше чем в контралатеральном колене. Сгибание в оперированном коленном суставе в первые сутки после операции у большинства пациентов составило 30-45° вследствие болевого синдрома в зоне операции и наличием дренажной трубки в полости сустава. На 5 сутки послеоперационного периода у 95%

Для разработки сгибания использовали специальные упражнения, выполняемые на «петлевом комплексе». В дальнейшем возможно применение весовой нагрузки на тренажерах (велотренажер, степ-тренажер, тренажер «гребная лодка») и упражнения с сопротивлением с использованием резинового жгута (рис. 25, 26, 27.). Завершающей стадией реабилитационного процесса должен быть переход к началу спортивной активности пациента, начиная с бега трусцой по прямой линии.

В позднем послеоперационном периоде проводили динамические контрольные осмотры пациентов через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 3 года после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Наряду с клиническим осмотром обязательно делали рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекции и MPT-исследование оперированного колена.

Через 3 месяца после операции каждый пациент проходил комплексное клиническое обследование для решения вопроса о тактике дальнейшего восстановительного лечения и возможности начала спортивной нагрузки.

При оценке активности пациентов по шкале Tegner выявлено, что через 3 месяца после операции активность пациентов составила в среднем 3 балла (от 2 до 5 баллов). Среднее значение уровня активности по Tegner через 6 месяцев после операции составило 5 баллов (от 4 до 6), через год после восстановления ПКС активность возросла от 5 до 7 баллов (в среднем 6 баллов), а через три года после операции средний уровень активности пациентов составил 7 баллов (диаграмма 2).

По шкале Lysholm через 3 месяца после операции пациенты набрали в среднем 32 балла (от 25 до 48 баллов), через 6 месяцев - 75 баллов (от 65 до 83 баллов). Через год после проведенного оперативного лечения средний балловый эквивалент у пациентов составил 89 баллов (от 75 до 97 баллов), а спустя 3 года после реконструкции ПКС среднее значение равнялось 95 баллам (от 93 до 100 баллов) (диаграмма 3).

Спортивная активность пациентов по шкале SARS через 3 месяца после операции составляла 25 баллов (от 18 до 44 баллов), что обусловлено резким ограничением спортивных максимальных нагрузок. Спустя полгода после операции пациенты отмечают повышение спортивной активности до 3 уровня, что соответствует 40-65 баллам (в среднем 53 балла). На момент осмотра пациентов через 1 год после АСК-пластики ПКС спортивная активность соответствовала в среднем 77 баллам (от 70 до 85 баллов), спустя 3 года после операции - 85 баллам (от 75 до 100 баллов) (диаграмма 4).

Согласно критериям IKDC через 3 месяца после операции полностью удовлетворены свом коленным суставом только 25 пациентов (16%). Функционально оперированный коленный сустав оценили как почти норму (степень В) 47% (73 пациента). Низкую физическую активность отметили 44 пациента (28%) и 14 обследованных (9%) были неудовлетворенны функцией коленного сустава после операции (степень D) (диаграмма 5).

Через полгода после операции 75 пациентов (48%) отмстили удовлетворенность коленным суставом и высокую физическую активность (степень А). 49% (76 пациентов) были отнесены к степени В. Из общего числа обследуемых 5 пациентов были неудовлетворенны функцией коленного сустава на момент осмотра. Два пациента отмечали рецидивирующий синовит коленного сустава при физической нагрузке в течение 3 последних месяцев, два пациента отметили нестабильность оперированного коленного сустава после адекватной спортивной травмы, возникшей через 5 месяцев после операции.

Спустя один год после проведенной операции 119 пациентов (76%) оценили физическую активность как высокую (степень А). 34 пациента (22%) отмстили почти полное восстановление функции коленного сустава, с учетом беспокоящих периодических болей в зоне забора трансплантата при спортивных нагрузках (степень В). Как плохую функцию оперированного колена (степень С) отметили 3 пациента (2%), вследствие болей и нестабильности коленною сустава (в анамнезе адекватные спортивные

Спустя 6 месяцев после реконструкции передней крестообразной связки проводилась оценка не только на наличие передних болей, но и выраженность болевого синдрома при стоянии и ходьбе на коленях. При клиническом обследовании пациенты не отметили наличие болей, ио функциональные тесты (стояние и ходьба на коленях) выявили болезненность 8 передних отделах коленного сустава у 28% пациентов. Обследование, проводимое через год после операции, показало наличие болей в облает забора аутотрансплантата при функциональных тестах только у 11% оперированных пациентов. При клинико-функциональном исследовании пациентов спустя 3 года после артроскопической реконструкции ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника нами не отмечено наличие болевого синдрома в передних отделах оперированного колена.

При каждом обследовании пациента в отдаленные сроки после операции пальпаторно оценивалось наличие выпота в полости сустава (таблица 8).

Таплииа 8. Наличие выпота в каленном сустаее после операции (% всех пациентов).

Так через 3 месяца после операции у 9% (14 пациентов) выявили умеренный выпот в коленном суставе, во всех данных случаях при пункции получена прозрачная синовиальная жидкость. Наличие незначительного

На момент осмотра пациентов через 6 месяцев после реконструкции ПКС гипотрофия мышц бедра на стороне операции составляла в среднем 1 см (от 0 до 2 см), а через год гипотрофии мышц бедра оперированной конечности мы не отметили (таблица 9).

Таблица 9. ГипотмнЬия мышц бедра пасле операции (среднее значение разности

величин опепипованипй и здоровой нижней конечности в см)

Для оценки активного и пассивного сгибания применяли гониометр, с помощью которого рассчитывали, на какое количество градусов сгибание в оперированном суставе меньше, чем в контралатеральном колене. Ограничение разгибания (до 10°) отмстили через 2 недели после операции у 64 пациентов (41%), что связано, по нашему мнению, с наличием передних болей в коленном суставе и гипотрофией мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы. Среднее значение амплитуды движения в оперированном коленном суставе в сравнении со здоровым коленом через 2 недели после операции составило в среднем 42 см (от 20 до 64 см). Последующие контрольные осмотры показали, что в течение 3 месяцев объем движений в оперированном колене восстановился полностью. Только у одного пациента развился артрофиброз, что потребовало артроскопического артролиза коленного сустава спустя 5 месяцев после реконструкции ПКС. У пациента был полностью восстановлен объем движений, и не отмечалось болевых ощущений в течение 2 лет наблюдения.

Наличие избыточной переднезадней подвижности в оперированном коленном суставе клинически определяли с помощью теста Лахмана, симптома «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift теста, а также артрометричсски с использованием артрометра Rolimeter при ручной максимальной силе переднего смещения. Контрольное обследование, проводимое через 3 месяца после реконструкции ПКС, показало, что у 77% пациентов (120 человек) переднее смещение голени на стороне оперированного коленного сустава составляет 0-2 мм, а у 36 пациентов (23%) - от 3 до 5 мм.

При исследовании разности переднего смещения между коленными суставами через полгода после операции смещение на стороне оперированного колена в пределах от 0 до 2 мм отметили у 83% пациентов, от 3 до 5 мм - у . 16% (25 пациентов). У 2 пациентов (1%) выявили значительное переднее смещение (> 6мм) и мягкую нефиксированную конечную точку (таблица 10). Это было расценено как разрыв аутотрансплантата ПКС вследствие ранней максимальной спортивной нагрузки в результате адекватной зравмы.

Таблица №• Результаты измерений переднего смешения я коленном суставе с

помощью теста Лахмана, симптома «переднего выдвижного ящика» и артрометра

Rolimeter (% всех пациентов)

Спустя год после операции у наблюдаемых нами пациентов переднее смещение голени 0-2 мм было у 89% исследуемых (139 пациентов). 9%

пациентов (14 человек) имели переднее смещение голени на стороне оперированного колена от 3 до 5 мм, хотя сами пациенты не отмечали нестабильности коленного сустава при спортивных нагрузках. Три пациента (2%) жаловались на нестабильность колена (переднее смещение 6-10 мм), возникшую после контактной травмы при занятиях спортом, что было расценено как разрыв аутотрансплантата ИКС. За период от 1 года до 3 лет после артроскопической реконструкции ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника в 2 случаях (1%) диагностирован разрыв аутотрансплантата ПКС, возникший после спортивной травмы (футбол).

Наличие 7 случаев разрыва аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника, выявленных клинически и артрометрически, в дальнейшем подтверждено при МРТ-исследовании.