МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНО ЗОБНОИЗМЕНЕННЫХ ЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Под зобноизмененной ЩЖ (струмой, зобом) следует понимать такую гиперплазию ткани ЩЖ, которая приводит к уреличению ее массы и размеров, выходящих за пределы средних цифровых показателей, характерных для ЩЖ данной местности и данного возраста.

Применяя термин “зоб”, целесообразно ввести в практику также термин “подозрительных по зобу” или “предзобных” ЩЖ. В эту группу ЩЖ следует относить таких пациентов, ЩЖ которых превышают средние показатели не более чем в 1,5 раза.

Очень сложно выделить характерные структурные признаки, позволяющие морфологически диагностировать зобы. В практической работе прозектора при гистологическом исследовании оперативно удаленных зобноизмененных ЩЖ нередко обнаруживается один из вариантов обычного строения нормальной ЩЖ. Особенно часто это обнаруживается при эутиреоидных зобах, которые клинически не сопровождаются усилением фуькции ЩЖ и тиреотоксикозом.

С другой стороны, довольно часто ряд изменений в строении ЩЖ, которые под микроскопом относят к зобноизменениым, встречаются, как показывают исследования секционного материала, и в железах среднего “нормального веса”.

В связи с этим следует отказаться от попыток только на основании гистологического исследования ткани ЩЖ ставить диагноз “зоб”.

Диагноз “зоб” патологоанатомом может быть установлен только на основании учета макро- и микроскопического исследования, указывающего на увеличение размеров и вэса ткани ЩЖ, которые выходят за пределы средних цифровых показателей, характерных для ЩЖ данной местности и данного возраста с учетом анализа микроскопической картины. Исключение составляет лишь базедофицированные ЩЖ: и лимфоцитарнье аобы, которые могут быть диагностированы лишь при цитологическом или гистологическом исследовании.

Оперативному удалению чаще всего подвергаются одна или две доли зобноизмененной ЩЖ или их части, рехе - перешеек.

При изучении операционного материала патологоанатом, производящий исследование зобноизмененной ЩЖ, должен четко представлять себе локализацию патологического процесса в ткани ЩЖ или ее иссеченных частей, точно определить размеры, вес, объем, форму, цвет, консистенцию направленной на. исследование ткани, отметить наличие узловатых обоазоганий или кист, если таковые имеются.

Целесообразно при гистологическом исследовании зобноизмененных ЩЖ и подозрительных по “зобу” или “предзобных” ЩЖ придерживаться единого принципа описания микроскопического строения.

Рекомендуется придерживаться следующего порядка описания.

При изучении стромы отмечать: 1) дольчатость; 2) толщину, рыхлость перегородок, выраженность гиалиноза коллагеновых волокон; 3) состояние ретикулярной сети (при окраске по Футу);

4. наличие клеточных скоплений в строме, их состав, местонахождение и характер (диффузный, рассеянный, очаговый);
5. лимфоидные скопления (очаговые, диффузные, лимфоидная гиперплазия с образованием фолликулов).

При изучении сосудов обращать внимание; 1) на состояние артерий, наличие гиалиноза в их стенках; 2) на кровенаполнение капилляров сосудов артериального и венозного типов; 3) на наличие кровоизлияний (их объем, давность, постгеморрагические изменения - гемосидероз, выпадение кристаллов холестерина, локализация); 4) на наличие лимфоколлоидного отека.

При изучении эпителиального компонента ЩЖ необходима функционально-морфологическая оценка состояния тироцитов, продуцирующих тироксин. Для этого определяют высоту клеток фолликулярного эпителия, митотическую активность, фоллику-лярно- клеточный индекс и другие показатели, позволяющие говорить о функции ЩЖ. Особенно следует остановиться на оценке пролиферации и десквамации тиреоидного эпителия.

Можно выделить следующие формы пролиферации тироцитов;

• пролиферация интерфолликулярного эпителия с образованием фолликулов;

пролиферация тироцитов у полюсов с переходом в интерфолликулярный компактный эпителий;

• пролиферация фолликулярного эпителия в просвет;
• образование “сандерсоновских подушек”. Пролиферацию следует рассматривать как проявление адаптационной трансформации тиреоидного эпителия, направленное на выравнивание гомеостаза.

Явление десквамации тироцитов до настоящего времени не имеют однозначного толкований, но большинство исследователей рассматривают этот феномен как проявление повышенной функции ЩЖ в “аварийной” ситуации. Тем не менее, в каждом конкретном случае следует оценивать этот процесс дифференцирование, помня о возможности постмортального аутолиза.

Как одно из проявлений морфокинетики рассматривается в настоящее время и метаплазия кубического эпителия в высокий цилиндрический, что нередко имеет место в зобноизмененной железе. Увеличение высоты эпителия является свидетельством усиления гормонопоэза, а появление признаков апокриновой секреции - морфологическим проявлением усиления экструзии секрета.

При описании коллоида, представляющего собой белковую массу, содержащую гормоны, из которых наибольшей активностью обладают трийодтиронин (Tg) и тироксин (TJ, следует обращать внимание на его плотность, способность воспринимать красители, наличие в нем деструктивных изменений (гомогенность, зернистость, пенистость, слоистость, появление кристаллических и других образований).

Необходимо учитывать наличие различных вторичных изменений в ткани ЩЖ; воспалительного характера (специфические и неспецифические), изменения, связанные с нарушениями обмена кальция (обызвествление сосудов, стромы, костеобразо-вание) и др.

Диагноз “зоб” патоморфолог может установить только на основании учета макроскопического исследования, указывающего на увеличение ЩЖ, включая и образование узла. Поэтому целесообразно разделять зобноизмененные ЩЖ на диффузные и узловые зобы, которые всегда следует дифференцировать от опухолей различного характера.

К. зобам, скорее по инерции, относят до сих пор базедофицированные ЩЖ, аутоиммунный тиреоидит Хасимото, зоб Ри-деля, которые пока, в основном, могут быть диагностированы только при патоморфологическом исследовании.

Гиперплазия ткани зобноизмененной ЩЖ (как диффузная, так и очаговая - узловая) может явиться тем предопухолевым состоянием, которое создает условия для дальнейшего развития различных доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ. Однако, гиперплазию при зобе и при опухолевом росте следует четко разграничивать, так как прогноз, а, следовательно, и лечение больных в каждом случае различны.

В основе гиперплазии эпителиального компонента при зобе лежит, в основном, повышенная потребность организма в тироксине вследствие дефицита йода, что приводит к нарастанию секреции тиреотропного гормона. В результате этого происходит как бы увеличение “производственных площадей”, захватывающих йод и вырабатывающих тироксин, что обуславливает увеличение массы ЩЖ. Гиперплазия эпителиального компонента ЩЖ проявляется как и пролиферации экстрафолликулярного (интерфолликулярного) эпителия, так и пролиферации интрафоллику-лярного эпителия в уже сформированных фолликулах. Следует учитывать, что увеличение массы ЩЖ может быть связано как за счет указанной выше гиперплазии тиреоидного эпителия, так и за счет чрезмерного накопления коллоида в каждом фолликуле, что приводит к растяжению последнего.

Различные формы гиперплазии тиреоидного эпителия, указанные выше, и избыточное накопление коллоида, приводящее к увеличению массы ЩЖ могут сочетаться друг с другом. Они могут быть распространены равномерно по всей ткани ЩЖ и тогда речь идет о диффузном зобе того или иного строения.

Диффузно зобноизмененные ЩЖ целесообразно подразделять по гистологическому строению на три типа:

1. паренхиматозный; 2) нормопластический; 3) коллоидный. Как

правило, диффузно зобноизмененные ЩЖ наблюдаются при эутиреоидном состоянии, и, поэтому, они именуются диффузными классическими формами зоба. На операционном материале чаще встречаются диффузные нетоксические формы зоба коллоидного строения.

Для паренхиматозного типа гистологического строения ЩЖ характерно наличие большого количества эпителиальных клеток, лежащих в виде различных образований среди пучков соединительной ткани. Некоторые группы клеток, из которых построена ткань ЩЖ, приобретают строение пластов, тяжей или трубок, просветы которых представляются пустыми или содержа! мелкие окрашивающиеся эозином в бледный цвет коллоидные частицы. Нередко при наличии большого количества недифференцированных эпителиальных элементов (камбиального и ту-булярчого строения) отмечается появление мелких фолликулов, частью пустых, частью заполненных зернистым или бледно окрашенным коллоидом.

В группу нормопластических зобноизмененных ЩЖ объединяют железы, структура которых соответствует строению обычной ЩЖ. Обнаруживаются небольшие фолликулы (до 250 мкм). Они бывают круглой или овальной формы. Стенки их неровные, иногда с выступами. Фолликулярный эпителий одно-слойный, кубический, круглые ядра клеток лежат у основания, близко друг к другу. Диаметр ядер - 3-5 мкм. Просветы фолликулов заполнены гомогенным коллоидом, хорошо воспринимающим окраску. Вакуолизация коллоида встречается редко. Соединит ел онотканные перегородки между дольками (строма) хорошо конгурируются, иногда бывают гиалинизированными.

При коллоидном типе строения зобноизмененных ЩЖ размеры фолликулов намного превышают средние размеры.

Диффузный зоб любого строения может сочетаться с наличием в нем узла. Тогда следует говорить о диффузно-узловом зобе. Диффузное увеличение одной доли ЩЖ любого варианта строения может сочетаться с наличием узлов в другой доле. Поэтому исследователь должен помнить о многовариантности морфологических изменений в зобноизмamp;ненных ЩЖ, которые могут сочетаться как в одной доле, так и в обеих долях.