УЗЛОВАТЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ УЗЛОВОЙ ЗОБ

Узловые образования в ЩЖ (как одиночные, так и множественные) являются серьезной проблемой для хирурга и морфолога в плане дифференциальной диагностики. В клиническом понимании узловой зоб - это сборное, групповое понятие, включающее в себя различные патологические процессы.

Узловой нетоксический зоб встречается часто, преимущественно у женщин. Струмы подобного рода строения имеют неровный бугристый вид, отчего они и получили название узловых (нодозных) зобов.

Развитие узлового зоба, который иногда именуют полимор-фноплатическим, вероятнее всего, связано с нарушен/тем функции регуляторов кровотока, приводящей к неравномерному притоку тиреотропных веществ к различным участкам ткани ЩЖ, что обуславливает и неравномерность пластических процессов в отдельных сосудисто-функциональных единицах (В.С.Прокопчук). В тех же случаях, когда перестройка ткани ЩЖ в процессе развития патоаутокинеза эндемического зоба переходит определенную критическую точку, т.е. когда развивается выраженная диспропорция между гиперплазией паренхимы и мезенхимальными структурами, создаются реальные условия для перехода диффузного зоба в узловой,

Исходя из этого, длительно существующий узловой зоб следует рассматривать как многостадийный процесс, асинхронно протекающий на территории органа. Вначале он проявляется в виде так называемой диффузной гиперплазии, которая сменяется затем очаговой (узловой), приуроченной к определенной сосудисто-функциональной единице, и заканчивается регрессивными изменениями паренхимы в образовавшихся узлах, вплоть до фиброза.

Для узловых зобов ЩЖ характерна неоднородность строения ткани ЩЖ в различных ее участках или появление в ЩЖ более или менее четко отграниченных узлов. Если новообразованные структуры нерезко отграничены, плохо отличимы от окружающей неизмененной ткани, не окружены капсулой, то их принято оценивать как “фокусные гиперплазии”. Если новообразованные структуры резко отграничены, то их называют узлами, реже - аденоматозными гиперплазиями, вне зависимости от того, являются ли эти образования единичными или множественными.

При гистологическом исследовании узловых зобов всегда следует дать характеристику строения сначала основной ткани, а затем узла.

Строение основной ткани может быть паренхиматозного типа, нормопластического типа с различными вариантами. В свою очередь, строение узла (добавочной ткани) также может иметь характер приведенных выше типов строений со всеми их разновидностями, Наиболее часто встречающиеся формы строения добавочной ткани, т.е. узлов - это коллоидный тип строения.

Часто уже в узле макроскопически определяется разрастание фиброзной ткани в виде белого, непрозрачного, вытянутого участка неправильной формы с радиально отходящими белесоватыми тяжами.

При микроскопическом исследовании строма узла состоит из волокнистой фиброзной ткани, встречаются обширные очаги склерозирования, иногда с кальцинозом, костеобразованием, скоплениями гемосидерофагов и холестериновыми гранулемами. Увеличение узла чаще связано с накоплением коллоида. Наряду с этим, могут встречаться и очаги пролиферации в крупных фолликулах в виде “сандерсоновских подушек”, появление вторичных фолликулов. Эпителиальная выстилка фолликулов бывает разнообразной - от высокого призматического до уплощен-ного эпителия при наличии уплотненного коллоида Беспорядочность чередования описанных изменений - характерный признак узлового нетоксического зоба.

Узловой зоб нередко трудно отдифференцировать от аденомы щитовидной железы. При установлении диагноза аденомы рекомендуется применять следующие критерии:

1. аденома, как правило, имеет достаточно четкую капсулу, отграничивающую опухолевый узел от окружающей ткани ЩЖ;
2. в пределах капсулы при аденоме наблюдается мономор-фность строения опухоли в разных участках;
3. при аденоме имеется разница в строении опухоли и ткани ЩЖ за пределами капсулы;
4. прилежащая к аденоме ткань ЩЖ может быть сдавлена, атрофична.

Для узлового зоба более характерны: дольчатость строения, клеточный

полиморфизм, отсутствие четкой капсулы и сдавле-ния окружающей ткани ЩЖ, которая, наоборот, часто содержит морфологические признаки гиперплазии.

Указанные критерии, естественно, не являются абсолютными, но на них следует ориентироваться при проведении дифференциальной диагностики.

При гистологическом исследовании узловых зобов следует помнить о возможности развития опухоли не только в “интактной” ЩЖ, но и на фоне любого другого предсуществующего гиперпластического процесса. Так, поскольку участки фолликулярной пролиферации со складчатыми структурами симулируют сосочковую карциному, в некоторых узловатых зобах макропапиллярные структуры самого гиперпластического процесса могут быть ошибочно приняты за папиллярную карциному.

Узловые зобы коллоидного строения могут включать также инкапсулированные аденомоподобные образования с клеточным атипизмом и неправильными очертаниями по линии капсулярно-го края, что заставляет ошибочно думать о наличии фолликулярной аденомы.

Вследствие некроза и распада старых кровоизлияний внутри узлов могут образовываться кисты. Поскольку некоторые раки, как, например, папиллярные, могут также быть кистозными, все кистозные изменения должны тщательным образом изучены.

Необходимо помнить, что в то время как в центре узла начинают развиваться дистрофические изменения, на его периферии может иметь место пышная пролиферация с максимальной дифференцировкой эпителиальных структур. Подобные пролиферативные изменения могут наблюдаться и в толще узла. Однако эти пролиферативные участки в виде более мелких фолликулов аналогичны зрелым структурам данного узла. Иногда наблюдают и очаги роста из клеток Аскинази. Тогда речь идет об узлах с двойственными структурами.

Как указывалось выше, в ЩЖ возможно развитие не одного, а множества узлов. При этом узлы могут иметь одинаковое, а иногда и разное строение и разную функциональную активность, определяемуо по способности поглощать радиоактивный йод. Чаще уапы являются “холодными”, т.е. не поглощающими йод.

Наличие в ЩЖ узлов разного строения необходимо учитывать как при пункционной биопсии при цитологическом исследовании, так и при гистологическом исследовании во время операции.