Классификация и общая характеристика

Огнестрельные ранения глазницы по своей сложности, многообразию и особенностям должны быть отнесены к числу исключительно тяжелых повреждений. Они могут быть как в военной, так и в мирной обстановке и являются результатом применения стрелкового оружия, мин, снарядов, самодельных взрывных устройств, модернизированных пистолетов и т.

Неогнестрельные ранения наносятся заостренными предметами: ножом, отверткой, веткой, указкой, карандашом, проволокой и др. Они также могут проникать в другие, соседние с глазницей, органы, давать тяжелые осложнения, связанные с повреждениями головного мозга, глазного яблока, зрительного нерва и вспомогательных органов глаза, а также приводить к инфекционным осложнениям раневого процесса, обусловленным наличием инородного тела и присутствием инфекции в ране (вплоть до менингита и абсцесса мозга).

По классификации основоположника военно-полевой офтальмологии профессора Б. Л. Поляка [13], огнестрельные ранения глазницы делятся:

• на пулевые; осколочные;

• изолированные; сочетанные с повреждениями черепа, челюстей и лица, носа и околоносовых пазух и др.;

• прямые; непрямые; касательные;

• сагиттальные; поперечные; вертикальные; косые;

• с повреждением костей; без повреждения костей;

• с инородными телами (в глазнице, мозгу, других областях головы); без инородных тел.

На основе классификационной градации Б. Л. Поляка, В. В. Волковым и соавт. в 1984 г. создан модифицированный вариант классификаций повреждений глазницы (см. гл. 4, табл. 6).

При диагностике ранений глазницы необходимо также определить характер и степень повреждения глазного яблока и вспомогательных органов глаза.

Русско-японская война (1904-1905 гг.) по характеру боевых повреждений еще несла на себе основные черты войн XIX столетия, когда преобладали пулевые ранения. Явная тенденция к росту частоты осколочных ранений наметилась в период Первой мировой войны, когда наряду с расширением использования артиллерийского огня появилось бомбометание, чаще стали применять гранаты и мины. Однако пулевые ранения еще преобладали, и в период Первой мировой войны они составили 60%. Пулевые ранения в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., по данным разных авторов, составили 17-26%. Анализ огнестрельных ранений во время вооруженного конфликта в Чечне показал, что пулевые ранения глазницы имели место лишь в 6% случаев.

Опыт Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. показал, что наиболее важным является подразделение ранений глазницы на изолированные и сочетанные. Среди последних следует выделять: а) глазнично-лицевые; б) глазнично-черепные; в) поперечно-глазничные; г) черепно-глазнично-лицевые.

Характерно, что изолированные повреждения составили 21,5%, сочетанные — 78,5%. При собственно глазничных ранениях были повреждены только лишь костные края глазницы или преимущественно наружная стенка, а также отмечены ранения мягкотканных структур, расположенных в глазнице без повреждения стенок.

Клиническое течение ранений глазницы зависит:

• от характера и локализации повреждения;

• наличия, локализации, размеров и природы инородного тела;

• наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.

При глазнично-черепных (глазнично-подчерепных) ранениях повреждаются черепно-мозговые нервы, крупные сосуды, шейная часть позвоночника, носоглотка.

При черепно-глазнично-лицевых ранениях раневой канал идет сверху вниз. Повреждаются череп, мозг, верхняя и нижняя стенки глазницы, верхнечелюстные пазухи. Симптомами повреждения головного мозга являются: потеря или помрачение сознания, ретроградная амнезия, эйфория, двигательное и речевое возбуждение, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, параличи и парезы, иногда — ликворея, выпадение вещества мозга.

К поперечно-глазничным ранениям относятся повреждения, при которых пуля (осколок) проходит через глазницы в поперечном или близком к нему направлении. При этом могут повреждаться глазное яблоко, зрительный нерв, мозг, околоносовые пазухи. Такие ранения часто сопровождаются бинокулярной слепотой.

Пострадавшие с глазнично-черепным ранением нередко поступают в глазные отделения, так как внимание в первую очередь бывает обращено на ранение глаза. Это накладывает большую ответственность на офтальмолога в смысле своевременной диагностики сочетанных повреждений глазницы [3].

При сочетанных глазнично-лицевых ранениях важнейшую роль играют два момента:

• является ли ранение проникающим в черепно-мозговую полость;

• сочетается ли оно с ранением околоносовых пазух.

Наличие или отсутствие повреждений околоносовых пазух имеет исключительное значение при глазнично-черепных ранениях. Это может обусловить развитие гнойной инфекции или остеомиелита. Чаще поражаются верхнечелюстные пазухи, реже — лобные и решетчатые и совсем редко — основная, при повреждении которой раненые нередко погибают (рис. 122).

Рис. 122. Рентгенограмма больного с огнестрельным ранением глазницы и инородным телом в основной пазухе: а — прямая; б — боковая плоскости.

При ранениях глазницы часто повреждается глазное яблоко (контузия, ранение), изменяется его положение. Нередко наблюдается повреждение зрительного нерва: кровоизлияния в зрительный нерв, разрывы или отрыв зрительного нерва, повреждение или полное разрушение стенок канала зрительного нерва. Могут повреждаться мышцы и сосуды глазного яблока.

Чем ближе расстояние, с которого произошел выстрел, тем обширнее повреждения мягких тканей в области ранения (отек век, хемоз). Небольшое входное отверстие может вести в глубокий раневой канал с обширными разрушениями (рис. 123).

Рис.

Ранения глазницы сопровождаются следующими симптомами: наличие раневого канала, потеря чувствительности по ходу 1-й и (или) 2-й ветви тройничного нерва, расстройства движения глазного яблока, полный синдром верхней глазничной щели; гематома и эмфизема век; смещения глазного яблока вниз, вверх, в стороны, вперед или назад, снижение остроты зрения при повреждении глазного яблока и зрительного нерва. Ранний хемоз является результатом реактивного отека тканей глазницы. Хемоз, возникающий спустя несколько дней или недель после травмы, может свидетельствовать об инфекционном осложнении.

Синдром верхней глазничной щели (см. гл. 1) полностью проявляется при внедрении осколка в вершину глазницы.

Расстройство движений и изменение положения глазного яблока вызывают: ретробульбарная гематома, повреждения нервов и мышц, кровоизлияния в мышцы глаза, отек мягких тканей глазницы, крупное инородное тело.

При ранениях глазницы чаще наблюдается экзофтальм, реже — энофтальм. Ранение глазницы иногда сопровождается пульсирующим экзофтальмом, что объясняется переломом основания черепа, разрывом внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе и образованием каротидно-кавернозного соустья.

При повреждении внутренней стенки глазницы нередко имеются сопутствующие повреждения носа, решетчатой пазухи, слезных путей, сопровождающиеся эмфиземой век глазницы и травматическим дакриоциститом.

Диагностика ранений глазницы основана на сборе анамнеза, осмотре, пальпации, зондировании, лучевых методах исследования (рентгенологическом, компьютерной томографии), неврологическом, ринологическом и стоматологическом исследованиях. Во избежание проникновения в полость черепа зондирование необходимо проводить крайне осторожно и только после рентгенологического исследования.

Обычно при огнестрельных ранениях происходит повреждение нескольких стенок. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. одновременное повреждение нескольких стенок, по данным разных авторов, отмечалось в 20-42% от всех повреждений глазницы [3].

Рентгенологическое исследование является основным и обязательным во всех случаях повреждения глазницы или подозрении на него (см. гл. 7). Рентгеновское исследование следует производить в 2-3 взаимноперпендикулярных проекциях (прямой, боковой и полуаксиальной). Прицельным снимкам глазницы должны предшествовать обзорные снимки, захватывающие весь череп, а не только область глазниц. В связи с особенностями строения глазницы наиболее легко выявляются повреждения наружной стенки, что объясняется значительной ее плотностью. Наиболее трудно обнаружить переломы внутренней стенки, особенно если они не сопровождаются смещением отломков. Косвенными признаками перелома внутренней стенки глазницы могут быть: снижение воздушности решетчатой пазухи, эмфизема век и глазницы, перелом костей носа и др. (см. гл. 7, рис. 68).

Повреждение нижней стенки глазницы может сопровождаться переломами передней (лицевой) поверхности верхнечелюстной кости (см. гл. 7, рис. 70). При переломах нижнего края глазницы линия перелома чаще проходит в области инфраорбитального канала. При переломах тонких участков нижней стенки глазницы, которые рентгенологически могут не определяться, следует ориентироваться на косвенные признаки перелома: тотальное или локальное снижение воздушности верхнечелюстной пазухи, утолщение слизистой оболочки, наличие нежных линейных теней костных отломков на фоне воздушной пазухи (рис. 124; см. также гл. 7, рис. 71-73).

Переломы верхней стенки глазницы со смещением хорошо видны на рентгеновских снимках (см. гл. 7, рис. 69). Вместе с тем, далеко не всегда можно обнаружить трещину в верхней стенке глазницы.

В период Великой Отечественной войны 1945-1945 гг. при рентгенологическом обследовании костные повреждения глазницы зарегистрированы в 48,6% всех ранений глазницы, хотя фактически они случались чаще.

Рис. 124. Рентгенограмма черепа в прямой проекции, носоподбородочная укладка. Перелом нижней стенки правой глазницы без повреждения края глазницы. Определяются снижение воздушности правой верхнечелюстной пазухи, смещение отломков нижней стенки глазницы.

ной такого положения явилось то, что не всем раненым проводилось рентгенологическое исследование или же оно проводилось в недостаточном объеме.

Для улучшения четкости изображения целесообразно выполнение прицельных снимков. При подозрении на перелом в области верхней глазничной щели или канала зрительного нерва необходимо специальное исследование.

Следует помнить, что переломы стенок глазницы не всегда определяются классическим признаком «линия перелома». Нередко они выявляются в виде нарушений симметрии, конфигурации, гладкости очертаний, плавности линии контура. При этом могут выявляться различные деформации (ступенеобразная, угловая, валикообразная), разрывы и фрагментация контуров, нарушения пространственных взаимоотношений между различными анатомическими образованиями [7].

По данным разных авторов, инородные тела при рентгенологическом исследовании обнаруживали от 23 до 61,4% от всех ранений в глазницу. В 25% случаев инородные тела находились на стороне, противоположной входному отверстию. Для рентгенолокализации инородных тел в глазнице также необходимо минимум два снимка во взаимоперпендикулярных плоскостях: прямой, боковой или полуаксиальной (рис. 125).

Передний снимок следует производить в затылочно-подбородочном направлении центрального луча, чтобы тени пирамид височных костей не закрывали глазницы. Уточнить локализацию инородного тела в глазнице следует путем использования протеза Комберга—Балтина, маркировкой висмутовой кашицей верхнего и нижнего глазничных краев по средней линии. Можно также воспользоваться введением металлических инструментов в носовые ходы на определенную глубину. Инородные тела могут перемещаться в глазнице

Рис. 125. Прицельная рентгенограмма правой глазницы в боковой (а) и полуаксиальной (б) плоскостях. Огнестрельное ранение правой глазницы, инородное тело в области задней трети нижней стенки правой глазницы.

вплоть до выхождения из нее, в связи с чем непосредственно перед операцией необходимо производить повторную рентгенолокализацию (рис. 126).