ОБЗОРНАЯ БЕССКЕЛЕТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Для обнаружения мельчайших и слабоконтрастных осколков, внедрившихся в передний отдел глаза, прибегают, как упоминалось, к бесскелетной рентгенографии. Бесскелетные снимки могут быть полезны и в определении точной формы и размеров крупных металлических осколков, лежащих в передней части глазного яблока или в толще век.
Обычно приходится вкаждом кабинете готовить пленки для этих снимков самостоятельно при красном свете. Они вырезаются из обычной пленки 13x18 см, сложенной вдвое (для исключения артефактов). Шаблоны для пленок приведены на рис. 131, 1 в натуральную величину (Л — для бокового и Б — для аксиального снимков). Затем заготавливается черная бумага необходимых размеров. Фигурная двойная пленка {2) своим закругленным концом вводится в сложенную бумагу (3) до упора в линию сгиба, а затем последовательно огибается по контуру (схемы 4—10), После этого ногтем руки слегка заглаживаются выступы бумаги в местах перегибов (у рабочего конца пленки), и весь конвертик вводится в палец от резиновой перчатки.Для маркировки пленок целесообразно пользоваться перфорированными пластинками из жести, на которых выбиты контуры букв, позволяющие судить об ориентации краев пленки в момент рентгенографии (верх—низ, висок—нос) и об ориентации оси глаза (рис. 132).
Бесскелетные снимки могут осуществляться как в сидячем положении исследуемого, так и лежа. Трубка помещается на фокусном расстоянии 30—40 см, а напряжение на трубке составляет 30 —40 кв.
Бесскелетная рентгенография в боковой проекции имеет 3 варианта: один — при ходе лучей от носа к виску и два — при обратном направлении рентгеновых лучей. Ha рис. 133 эти укладки даны в таком порядке, который отражает, с одной стороны, увеличение сегмента глаза, захватываемого бесскелетным
Рис. 131. Конвертование пленки для бесскелетных снимков в двух
проекциях.
Объяснение в тексте.
Рис. 132. Набор пластинок для маркировки бесскелетных снимков.
1—5 — пластинки для боковой проекции (буквы обозначают направление взора: «П»—прямо; «В» —вверх; «Н»—вниз; «М» —медиально; «Л»—латерально); 6 — пластинка для аксиальной проекции («М» — медиальный край; «Л»—латеральный край пленки); 7—пленка в упаковке с пластинкой, фиксированной кровоостанавливающим зажимом. I [67]
Рис. 133. Схема трех вариантов укладки бокового бесскелетного снимка глаза (Л) и схематические рисунки рентгенограмм (Б).
снимком, и, с другой стороны, нарастание степени травматично- сти процедуры.
Для бесскелетного аксиального снимка основными являются двеукладки (рис. 134).
«Контактные» бесскелетные снимки должны выполняться под капельной анестезией. Необходимо с первого же раза вво-
Рис. 134. Схема двух основных вариантов выполнения аксиального бесскелетного снимка глаза (4) и схематические рисунки рентгенограмм (Б).
/ — раненый сидит, пленка введена под нижнее веко; II —пленка введена в нижний свод конъюнктивы (ІІб—верхнее веко оттянуто пластырем). 1 — трубка; 2— пленка в конверте; 3 — исследуемый глаз; 4 — край верхнего века; 5-кон- тур роговнцы; 6—края нижнего века; 7— контур брови; 8—контур верхнего орбитального края (7 и 8 — видны ие всегда).
дить пленку достаточно глубоко в конъюнктивальный мешок. Поэтому удерживать пленку должен не больной, а врач. Конечно, облучаться самому неприятно, но резиновый фартук и перчатка на правую руку надежно защищают от рассеянного излучения.
Если снимки делаются в сидячем положении, на спинке стула должен иметься подголовник (по типу зубоврачебного). Без него иммобилизации головы достигнуть не удается. Вводя пленку за веки, нужно не повредить роговицу: взор больного сначала отводят в противоположную сторону и лишь по мере продвигания пленки в свод придают раненому глазу все более «прямую» позицию.
Слишком мелкое введение пленки дает малый захват тканей глаза снимком. Ho и слишком глубокое введение пленки тоже нецелесообразно, так как рабочий ее конец попадает уже в теневую зону костного края глазницы. Чтобы использовать все возможности снимка и не наносить излишнюю травму поврежденному глазу, нужно очень хорошо чувствовать, на какой глубине находится конец пленки. Чем глубже удается ввести пленку, тем больше кзади следует отводить противолежащий край орбиты (путем легких поворотов или откидывания головы). Снимок производится при таком положении, когда закругленный край пленки, противоположный край костной глазницы и фокус трубки лежат примерно на одной прямой линии.При свежей ране, естественно, приходится ограничиваться одним боковым снимком: либо на пленку, помещенную у виска раненого, либо на закругленную пленку (по аксиальному шаблону), приставленную к внутренней спайке век без давления на глаз. Последнее предпочтительнее, так как дает больший захват снимком глазного яблока и век (выигрыш равенвысотепе- реносицы). Эффективность снимков может быть увеличена при повторении рентгенографии с отклонением взора в четыре крайних положения (кверху, книзу, вправо н влево).
Если давление на глаз не угрожает вскрытием раны, можно вывести на пленку больший отдел глазного яблока с помощью следующих приемов:
а) введением пленки глубоко в своды конъюнктивального мешка (с носовой стороны или снизу);
б) таким же введением пленки с дополнительным отклонением взора вверх—вниз (при боковом снимке) и вправо—влево (при аксиальном снимке);
в) сочетанием этих приемов с введением за глаз слабого раствора новокаина с целью искусственного создания экзофтальма.
Прибегая к дополнительной травматизации, можно вывести на пленку еще большую часть глазного яблока (до 18—20 мм от его переднего полюса). Два приема относятся к таким «кровавым» методам:
а) глубокое введение пленки в своды с одновременным вытяжением глазного яблока кпереди за уздечные швы, наложенные на сухожилия прямых мышц глаза;
б) введение пленки через разрез конъюнктивы глубоко в теноново пространство (в меридиане предполагаемой локализации осколка) с последующим снимком в направлении пленки.
Предлагаем выполнить ряд упражнений.
У п p а ж н e н и e 3. Изготовление фигурных пленок для бес- скелетных снимков глаза. Возьмите 2—3 листа отработанной пленки и столько же листов черной бумаги. Сначала у себя в отделении (при хорошем свете), а затем в рентгеновском кабинете (при красном освещении) научитесь вырезать фигурные пленки по изготовленным заранее шаблонам из жести.
Из пленки 13X18 см, согнутой пополам по длиннику, можно вырезать много пленок для боковых и аксиальных бесскелетных снимков. Пользуйтесь крепкими прямыми ножницами, которыми заготовка обрезается за три приема (боковая сторона, закругление, вторая боковая сторона). При перехватедвойной пленки с прижатым к ней сверху шаблоном обращайте внимание на то, чтобы шаблон не сместился, а также чтобы ваши пальцы не коснулись закругленного конца вырезаемой пленки.
Заготовьте 10—12 пленок трех форматов: закругленные — для бокового и аксиального контактных снимков и квадратные (6X6 см) — для касательного снимка мимо переносицы. Заверните их в бумагу. Научитесь конвертовать пленку на ощупь. Главное условие — крепкая фиксация пленки между листками бумаги. Помещать конверты с пленкой в резиновые «пальцы» тоже лучше в темном помещении — резина плотно обхватит сгибы бумаги и не даст конвертам развернуться на свету.
Сделайте набор маркировочных пластинок и потренируйтесь в фиксации их кровоостанавливающими зажимами на конвертах с пленкой.
Если в кабинете используется танковое проявление, отработайте вместе с рентгенотехником способ правильной фиксации пленок для бесскелетной рентгенографии глаза на рамках (в расправленном виде, защелкой — за место бывшего перегиба, чтобы не повредить рабочие концы пленок). Bce это может вам пригодиться, если когда-либо придется работать с начинающим или малоопытным рентгенотехником.
У п p а ж н e н и e 4. Центрировка трубки при бесскелетной рентгенографии глаза в разных проекциях и выработка оптимального режима снимков. Пригласите в кабинет 2—3 помощников и отработайте на них сначала методику укладок для бесскелетной рентгенографии глаза в боковой и аксиальной проекциях[68].
За веки, естественно, пленку без надобности заводить не следует (эта неприятная процедура должна быть клинически обоснованной).Центрнровка узкого тубуса трубки на глаз (с расстояния 30—40 см) и при лежачем, и при сидячем положении «раненого» трудностей не составит. He забудьте только оценивать на глаз правильность центрировки с разных позиций (спереди, сбоку, сверху).
• *
*
Порекомендуйте технику вашей рентгеновской установки выработать оптимальный режим для бесскелетных снимков. C этой целью удобно оценить несколько снимков концевой фаланги пальца руки (на квадратную пленку в черной бумаге, без кассеты). Если на снимке окажется видной лишь костная тень — режим неудачен (большое напряжение на трубке, слишком велика экспозиция). Наоборот, белая тень мякоти пальца, на фоне которой почти не виден костный рисунок, — свидетельство краткости экспозиций или, скорее, излишне «мягкого» снимка. Попросите техника найти условия, при которых достаточно четко будет видна и тень мягких тканей, и тонкая архитектоника костной фаланги пальца. Найденный режим (для данного конкретного аппарата) и следует в дальнейшем использовать при выполнении бесскелетных снимков.
При возможности сделайте в выработанном режиме пробные снимки глаза (в указанных выше проекциях). Внимательно изучите их на фоне хорошо диафрагмированного негатоскопа, так как при большой площади светящегося фона детали бесскелетных снимков бывают видны плохо. Если тень глазного яблока едва заметна в виде темно-серого контура, значит экспозиция все же была слишком продолжительной. Наоборот, белая «тень» глаза, по интенсивности не отличимая от тени маркировочной пластинки, свидетельствует о том, что время выдержки следует увеличить. Вместе с рентгенотехником найдите такой окончательный режим снимков, чтобы на фоне тени глазного яблока прослеживались контуры краев век. Это — оптимальные условия для бесскелетной рентгенографии глазного яблока.
Вопросы 48—51, помещенные в конец главы, заставят вас задуматься о том, какие участки органа зрения выводятся на пленку при бесскелетной рентгенографии в разных проекциях. Попытайтесь ответить на эти вопросы. Ответьте также на вопросы 52—53, касающиеся обзорной скелетной рентгенографии.