Щелевая лампа (ЩЛ-56)
Среди методик уточняющей офтальмоскопии важное место занимает исследование с помощью щелевой лампы. Создавая прямое увеличенное изображение, такая «биомикроофтальмоскопия» позволяет с максимальной полнотой реализовать преимущества фокального освещения.
Правда, при этом исследовании поле зрения невелико, а периферия глазного дна недоступна обзору. Ho зато методика позволяет судить о тонкой глубинной структуре очагов на глазном дне не только за счет стереоскопичности картины (как это имеет место при работе с БО), но и путем анализа оптических картин, возникающих в зоне фокального засвета и вблизи от нее. Остановимся вкратце на общей технике биомикроофтальмоскопии. При этом мы будем исходить из вполне естественного предположения, что все основные приемы обращения со щелевой лампой уже изучены вами достаточно хорошо.B принципе через микроскоп щелевой лампы можно увидеть глазное дио, применив одно из трех приспособлений: плоско-вогнутую контактную линзу (в частности, может быть использована центральная поверхность зеркального гониоскопа), сильную собирающую или рассеивающую линзы. B ЩЛ-56 для офтальмоскопии предусмотрена рассеивающая линза (—60,0 D), которая крепится на поворотном кронштейне, позволяющем помещать ее перед исследуемым глазом. Зрачок должен быть расширен. Целесообразно также закапать несколько капель 0,25% раствора дикаина. Щелевая лампа должна быть хорошо отрегулирована и настроена. Необходимо, чтобы светились оба фиксационных объекта. Больному рекомендуют сидеть без напряжения, так как в некоторых случаях его лоб приходится отодвигать от лобного упора и голову оставлять фиксированной только в подбороднике лицевого установа. Непосредственно перед осмотром лоб больного должен быть прижат к упору. Прежде чем переходить к исследованию пациентов, освойте подготовку ЩЛ к осмотру глазного дна.
Упражнение 18. Подготовка прибора к биомикроофтальмоскопии.
Коордииатиый столик придвиньте вплотную к стойкам лицевого установа, верхнее плато переместите в одно из крайних боковых положений, располагая микроскоп против исследуемого глаза. Проверьте прочность затяжки винта, фиксирующего кронштейн офтальмоскопической линзы сверху на микроскопе. Если он затянут слабо, кронштейн может выпасть после того, как вы начнете приближать прибор к больному и ролик упрется в копир (в выступ, идущий по верхнему краю лобного упора). После этого рукояткой отведите прибор до предела к себе и установите офтальмоскопическую линзу в нижнее (рабочее) положение. Имейте в виду, что опустить линзу вниз удается только при таких положениях осветителя, когда он помещается на одной оси с микроскопом или же значительно смещен в сторону. При малых углах между осветителем и микроскопом корпус линзы задевает за призматическую головку осветителя. Если об этом забыть, то при переходе от осмотра переднего отдела к изучению глазного дна можно сбить настройку прибора.Когда вы оттянули и повернули по часовой стрелке на 180° рукоятку линзы — не спешите отпускать ее. Делайте это осторожно, плавно приближая линзу к исследуемому глазу. Страхуйте глаз больного от повреждения оправой линзы, которая под действием пружины может резко сместиться вперед. Лучше всего предупредить больного заранее примерно так: «Сейчас к вашему глазу будет медленно приближаться деталь прибора; если она начнет касаться ресниц — чуть отодвиньте голову от лобного упора».
Необходимо так усадить больного, чтобы исследуемый глаз поместился точно под максимальной выпуклостью лобного копира с соответствующей стороны. Иногда для этого голову больного приходится чуть сдвинуть в сторону или повернуть. Это лучше, чем без нужды отдалять ее от лобных упоров. Имейте в виду: если не заботиться о совмещении положения глаза с выпуклостью копира, можно повредить роговицу не при настройке, а уже в процессе работы. Конечно, не стоит впадать и в другую крайность, оставляя между лбом и упором большой зазор.
Ведь при прочих равных условиях изображение глазного дна тем лучше, чем ближе удается поставить линзу к роговице.Еще один потенциально опасный этап в работе — это переход к осмотру второго глаза. При обычной биомикроскопии он не составляет трудности. A при биомикроофтальмоскопии перед сдвигом в другую крайнюю позицию не забудьте временно перевести линзу в верхнее положение, иначе вы повредите острым краем оправы линзы переносицу больного.
Иногда кронштейн с линзой проворачивается, и она оказывается смещенной в сторону. B итоге правильность прохождения света нарушается, а осмотр глазного дна делается невозможным. Для того, чтобы вновь центрировать смещенную линзу, нужно поставить осветитель в среднее положение, а затем с усилием развернуть кронштейн линзы обратно в строго вертикальное положение и подтянуть ослабевшую гайку. Уточнить правильность положения линзы помогает микроскоп. При узкой вертикальной полоске света (1,0—1,5 мм по шкале) и осевом расположении осветителя по краям поля зрения бывают видны симметрично расположенные полукруглые пятна белых или фиолетовых рефлексов от поверхности линзы. Когда линза центрирована неточно, один из рефлексов сужается или даже исчезает, но зато второй расширяется настолько, что полностью перекрывает изображение глазпого дна даже в центральной зоне поля зрения.
Расположите осветитель в привычной (левой) позиции под углом 5—8° к линии наблюдения. Этим вы не только полностью устраните мешающие рефлексы с линзы, но и получите возможность в отдельных случаях оперировать оптическим срезом сетчатки[48]. При недостаточно расширенном зрачке наблюдение будет вынужденно вестись одним левым глазом, то есть тем, который ближе к отведенному осветителю. Бинокулярное наблюдение затрудняется также избыточным отведением осветителя. Кроме того, при больших углах пучок света проходит через периферическую зону линзы, нарушая фокаль- ность засвета глазного дна.
Очень существенный момент исследования — ориентация взора больного. При осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы поле зрения весьма мало, и уже незначительная неточность приводит к исчезновению изображения рассматриваемого объекта.
Можно рекомендовать три типа фиксации взора больного: на один из подвижных цветных объектов—при осмотре парацентральных участков глазного дна; на конструктивные элементы переднего торца микроскопа — при офтальмоскопии периферических отделов желтого пятна; па световой пучок от осветителя — при осмотре центральной зоны желтого пятна. Первый тип фиксации требует, чтобы одпа рука исследователя была свободна от управления прибором и все время обслуживала фиксатор. Второй способ освобождает обе руки врача, но он не очень надежен, да и смотреть больному на столь близко расположенные детали прибора неудобно. Однако к нему обращаются, если корпус микроскопа мешает вывести фиксационный объект в нужное место. Наиболее ответственные при биомикроофтальмоскопии вопросы решаются во время осмотра желтого пятна. Здесь нужно уметь очень точно поставить фокальный свет по отношению к определенному пункту глазного дна (или, точнее — подвести этот участок под фокальное освещение). Предлагаем пользоваться следующей методикой.У п p а ж н e н и e 19. Ориентация взора больного при био- микроофтальмоскопии папилломакулярной области. Подготовьте прибор к работе и усадите больного с расширенным зрачком. Хорошо настройте осветитель и микроскоп на рого- •вицу исследуемого глаза. Наклоном рукоятки сместите прибор к себе. Переведите осветитель в центральное положение. Оттяните офтальмоскопическую линзу на себя, разверните ее на 180° и медленно отпустите в крайнее переднее положение. Наклоном рукоятки переместите прибор вперед до соприкосновения ролика офтальмоскопической линзы с копиром. Если при этих манипуляциях настройка не нарушилась, то в микроскоп вы увидите рефлекс с глазного дна, но детали пока неразличимы. Глядя в микроскоп, продолжайте рукояткой медленно смещать прибор вперед и не смущайтесь тем, что ролик линзы уже прижат к копиру и дальнейшее движение прибора вперед приводит лишь к «погружению» стержня, удерживающего лупу, в направляющую муфту. B определенный момент вы четко увидите детали глазного дна, попавшие в зону щелевого освещения.
Зафиксируйте плато прибора в этом положении.Регулируя раскрытие диафрагм, превратите щель в квадратик, который вы увидите на глазном дне. Размеры его можно менять по вашему усмотрению. Спросите больного, видит ли и он световой квадрат. Естественно, что нижняя часть квадрата, видимого вами на глазном дне, представляется больному его верхней частью, а левая — правой. Попросите больного смотреть в центр квадрата. Если фиксация не нарушена, то при этом средина желтого пятна окажется в освещенной зоне (рис. 99). Из рисунка видно, что если нужно рассмотреть участок выше освещенной зоны, то просят больного посмотреть не в ее центр, а на верхний край, если правее — то на правый край освещенного квадрата и т. д. Иными словами, нужно пе- p e в о д и т ь в з о p б о л ь н о г о в т у ж e с т о p о н у, в к а - кую хотят расширить поле обзора. Это же правило сохраняет свое значение при работе с фиксационными объектами ЩЛ-56.
При малых отклонениях глаза с широким зрачком в установку прибора вносить изменений ие приходится. Если же сдвиг велик (скажем, с проекции диска зрительного нерва на проекцию желтого пятна) или зрачок не расширен, необходимо перемещать и прибор на нужную величину в ту сторону, куда отклоняется взор. При этом офтальмоскопическая линза «обходит» глаз, скользя роликом по выпуклости копира.
Дальнейшие навыки приобретаются в процессе практической работы, и мы ограничимся лишь советами по способам
Рис. 99. Последовательный осмотр макулярной зоны с помощью ЩЛ (схемы 9 полей зрения).
1 — фовеолярный рефлекс, указывающий, куда направлен взор больного; 2 — граница макулярной области, которая поэтапно попадает в зону фокального засвета (заштрихован неосвещенный участок глазного дна).
компенсации некоторых конструктивных недостатков ЩЛ-56. K сожалению, люфт в подвеске линзы часто бывает слишком велик, и при переводе ролика направо и палево от середины копира линза неожиданными «скач- ками»смещается в стороны, выходя из центрировки.
Устранить этот дефект прибора трудно. Проще постоянно удерживать рукоятку линзы рукой.Есть в офтальмоскопическом устройстве ЩЛ-56 еще один минус — при скольжении по копиру изменяется отстояние линзы от глаза, в результате чего страдает четкость изображения. B этом случае обеспечить четкость видимой картины и одновременно максимальную резкость освещения удается только смещением микроскопа по кремальере. B поисках оптимальных условий для исследования можно прибегать к любым действиям:чуть изменять направление взора больного; смещать прибор в различных направлениях, постоянно контролируя качество освещения сочетанными сдвигами рукоятки и микроскопа; изменять угол между осветителем и микроскопом; наконец, слегка отклонять призматическую головку осветителя. При этом сложном исследовании сформулировать точные правила регулировки прибора, пригодные для каждой частной ситуации, к сожалению, невозможно. Bce решает практика, ход самого исследования. Однако нужно помнить, что допустимы не любые, а только к p а й н e н e з н а ч и т e л ь н ы e п о а м п - л и т у д e движения.
C учетом всего сказанного проведите осмотр нескольких больных (с нормальным глазным дном и с патологическими изменениями в области заднего полюса глаза). Ha этом этапе обучения биомикроофтальмоскопии надлежит овладеть техническими приемами работы с дополнительными устройствами щелевой лампы для исследования глазного дна, а также с методикой целенаправленного осмотра определенных его отделов. Попутно ответьте на контрольный вопрос № 41.