Семейная экссудативная витреоретинопатия

Семейная экссудативная витреоретинопатия (болезнь Крисвика—Скепен- са) — генетически гетерогенное двустороннее заболевание, характеризующееся нарушениями васкуляризации сетчатки, фиброзными изменениями в стекловидном теле и частым развитием отслойки сетчатки.

Заболевание впервые описано в 1969 г. V. Criswick и С. Schepens, которые наблюдали своеобразные витрео- ретинальные изменения у 6 детей из двух семей. Все дети родились в срок с нормальной массой тела, их анамнез не содержал сведений о перинатальной асфиксии или оксигенотерапии в неонатальном периоде. Основными симптомами заболевания были задняя отслойка стекловидного тела, витре- альные пре ретинальные мембраны, располагавшиеся в заднем полюсе и на периферии, наличие твердого интра- и субретинального экссудата, а также витреоретинальные тракции во всех квадрантах, вызывавшие гетеротопию макулы.

В 1971 г. J. Gow и G.L. Oliver сообщили о 22 больных из трех поколений одной семьи. Проанализировав семейный анамнез, авторы обнаружили сведения о нескольких членах этой родословной со схожей патологией глаз еще в трех предшествовавших поколениях и предположили, что заболевание наследуется по аутосомно-доминант- ному типу.

Генетические исследования. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Предполагают, что генетический дефект, лежащий в его основе, препятствует нормальной индукции васкулоге- неза или нарушает дифференцировку фоторецепторов, влияя таким образом на последующие процессы формирования сосудов.

Заболевание обычно передается по аутосомно-доминантному типу

[Gow J., Oliver G.L., 1971; Ober R.R. et al., 1980; van Nouhuys C.E., 1991]. Известно, что ген EVR1, ответственный за передачу аутос омно-доминантной формы семейной экссудативной витре оретинопатии, локализуется на

длинном плече 11-й хромосомы в интервале ql3—23, непосредственно примыкая к маркерному гену D1JS873 [Li Y.

Предположение о том, что генетический дефект в области длинного плеча

11- й хромосомы приводит к нарушениям васкуляризации периферических отделов сетчатки, получило еше одно подтверждение в исследовании Н. Uto и соавт. (1994), сообщивших о младенце с I lq-синдромом, у которого были выявлены двусторонние изменения ретинальных сосудов, клинически напоминающие симптоматику при семейной экссудативной витреоретино- патии.

и соавт. (2000) обследовали 16 пациентов с аутосомно- доминантной семейной экссудативной витреоретинопатией из 4 поколений большой семьи. Несмотря на характерные фенотипические проявления, данная форма заболевания генетически отличалась от ранее известных и не была связана с геном EVR1 в локусе llql3.

B.S. Shastry и соавт. (1994) описали родословную с аутосомно-рецессив- ным типом наследования семейной экссудативной витре оретинопатии, у членов которой при анализе ДНК не было обнаружено изменений в локусах llql3 иХрІ 1.3. G. de Crecchio и соавт. (1998) сообщили об аутосомно-рецес- сивном тине наследования экссудативной витре оретинопатии у пациентов из двух итальянских семей.

Имеются сведения о существовании родословных с Х-сцепленным типом наследования семейной экссудативной витреоретинопатии [Criswick V.G., Schepens C.L., 1969; Plager D.A. et al., 1992; FuIIwood P. et ai., 1993; Plager D.A. et al., 1993]. Установлено, что у больных семейной экссудативной витреоретинопатией с Х-сцепленным типом наследования генетический дефект локализуется на Х-хромосоме в областях Xq21.3 или Xpll.4 — рИ.З [FuIIwood Р. et al., 1993; Torrente I. et al., 1997]. У пациентов с семейной экссудативной витреоретинопатией из родословных с Х-сцепленным типом наследования были выявлены мутации в гене, ответственном за развитие болезни Норри. На основании этих фактов было высказано предположение, что семейная экссудативная витреорети- нопатия и болезнь Норри являются аллельными заболеваниями [Chen Z.-Y.

Shastry B.S., 1998]. Описаны также

спорадические случаи экссудативной витреоретинопатии [Nishimura М. et ai, 1983].

Ген, ответственный за передачу некоторых витреоретинальных заболеваний, в частности семейной и спорадической экссудативной витреоретинопатии, а также болезни Норри, картирован на проксимальном коротком плече X-хромо сомы [Tonente I. et al., 1997|. Он кодирует сравнительно небольшой белок, состоящий из 133 аминокислот. Детально функции этого белка пока не изучены, хотя известны гомологичные полипептиды, принимающие участие в процессах клеточной интеграции и дифференцировки [Berger W., 1998; Shastry B.S., 1998]. С целью исследования патологических процессов, связанных с этим геном, была создана экспериментальная модель на мышах. Обнаружено, что ген экспрессируется у мышей в слое нервных волокон сетчатки, мозжечке и ольфакторном эпителии. У мутантных мышей появляются помутнения в стекловидном теле, нарушается формирование ганглиозных клеток сетчатки, в некоторых случаях развивается дегенерация фоторецепторов. При регистрации ЭРГ у них отмечается значительное снижение амплитуды Ь-волны [BergerW., 1998].

Х-сцепленныс формы семейной экссудативной витреоретинопатии характеризуются более тяжелым течением, чем варианты с аутосомно-доми- нантной передачей [Clement F. et al.,

1995] . В свою очередь G. de Grecchio и соавт. (1998) отметили, что семейная экссудативная витреоретинопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному ѵзщу, (лтл и чается от ауго£амно~'(і°мн~ ■ формы ' ' "

манифестацией и более грубыми фенотипическими проявлениями.

Гистологические исследования. При исследовании глаз с тотальной отслойкой сетчатки обнаружено, что ее внутренняя поверхность в височной половине кзади от зубчатой линии покрыта фиброваскулярной соединительной тканью, закручивающей сетчатку в плотные складки [Nicholson D.H. et al., 1984; Boldrey E.E. et al., 1985]. L.C. Glazer и соавт. (1995) исследовали эпиретинальные мембраны, удаленные у двух пациентов с семейной экссудативной витреоретинопатией, используя световую и электронную микроскопию.

В других исследованиях отмечают адгезию сетчатки и проминирующих преретинальных или витреальных мембран с образованием ретинальных складок [Brockhurst RJ.et al., 1981], наличие интра- и субретинального экссудата [Boldrey E.E. et al., 1985], некроз и острое воспаление в периферических отделах сетчатки [Nicholson D.H. et al., 1984; Boldrey E.E. et al., 19851.

Клинические проявления. При семейной экссудативной витреоретино- патии всегда поражаются оба глаза, но изменения, как правило, асимметричны и могут развиваться со значительной разницей во времени. В легких случаях заболевание протекает бессимптомно, и только тщательное офтальмоскопическое исследование с применением флюоресцентной ангиографии позволяет обнаружить аваску- лярные зоны на крайней периферии сетчатки. В тяжелых случаях наиболее постоянные симптомы семейной экссудативной витреоретинопатии — задняя отслойка стекловидного тела, вит- реоретинальные фиброваскулярные и экссудативные изменения. У пациентов с легкими формами заболевания изменения в стекловидном теле отсутствуют. СЕ. van Nouhuys (У991) при обследовании 90 больных из 16 семей не обнаружил витреальных нарушений у 44 % из них.

J. (|;>Ч Ц Cl I Oliver (1971) выделяют 3 стадии в течении семейной экссудативной витреоретинопатии.

* Стадия I характеризуется асимпто- матическим течением — при обследовании у больных выявляют периферические аваскулярные зоны, более выраженные в височной половине сетчатки и в некоторых случаях захватывающие всю (до 360°) периферическую сетчатку. При семейной экссудативной витреоретинопатии периферические аваскулярные зоны в большинстве случаев длительное время не претерпевают каких-либо изменений в отличие от ретинопатии недоношенных, при которой, как правило, отмечают регрессию заболевания, проявляющуюся постепенной васкуляризацией неперфузируемых ранее областей сетчатки [Tasman W.

W.E. Benson (1995) при обследовании 39 больных из 22 семей обнаружил изменения, характерные для I стадии, в 44 % (34 из 78) глаз. S.D. Pendergast и М.Т. Trese (1998) выявили аваскулярные зоны без признаков экстраретинальной пролиферации лишь в 12 % (6 из 52) глаз.

При обычной офтальмоскопии обнаружить аваскулярные зоны достаточно сложно. Для их выявления лучше применять непрямую офтальмоскопию с использованием налобного офтальмоскопа с зеленым светофильтром.

). Стадия ! і характеризуется пролиферативными и экссудативными изменениями. При офтальмоскопии выявляют кистовидный макулярный отек,

дилатацию и извитость периферических сосудов, интра- и субретинальную экссудацию вдоль границы очагов пролиферации (рис 9.21), неоваскуляризацию сетчатки на границе аваску- лярной и перфузируемой областей, конусообразную экстраретинальную

фиброваскулярную пролиферацию и отслойку сетчатки (рис. 9.22). Вокруг зон не о васкуляризации и пролиферации нередко определяются участки гиперпигментации, связанные с вторичными изменениями пигментного эпителия сетчатки (см. рис. 9.22).

Интра- и субретинальная экссудация развивается у 9—22 % бальных, конусообразная экстраретинальная

фиброваскулярная пролиферация — у

17— 20 %. Нерегматогенная отслойка сетчатки, обычно локализующаяся между экватором и зубчатой линией, происходит во II стадии болезни у 15—17 % пациентов [van Nouhuys С.Е., 1991; Benson W.E., 1995; Regillo C.D.,

1999] .

Периферическая нео васкуляриза

ция была обнаружена СЕ. van Nouhuys (1991) в 18 (И %) из 170 обследованных глаз, причем у половины пациентов она сочеталась с зонами фиброваскулярной пролиферации, располагавшимися центральнеє непер фу зир уе- мых областей в нижненаружном квадранте и обусловленными ими тракционными деформацией диска зрительного нерва и височной гетеротопией макулы (рис. 9.23). Деформированный диск зрительного нерва обычно слегка

проминирует. і |Ѵ:Х!!,'"ІІИ,'.: гетеротопия сетчатки в височную сторону различной степени выраженности наблюдается в 18—49 % глаз. У 8—39 % больных формируется серповидная складка сетчатки, идущая от диска зрительного нерва через задний полюс к периферии в нижнє наружи ом квадранте [Мі- yakubo Н. et al., 1984; van Nouhuys C.E., 1991, Cheeseman E.W.J., 1999; Regil- lo C.D., 1999]. У некоторых пациентов с деформированной и смешенной макулой отмечаются миопия и псевдоэк- зотропия.

* Стадия III характеризуется развитием широкого спектра осложнений, таких как тракционная или регмато- генная тотальная отслойка сетчатки, массивная интра- и субретинальная экссудация, лентовидная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, осложненная катаракта [Regillo C.D., 1999]. Иногда у пациентов с семейной экссудативной витре оретинопатией и отслойкой сетчатки развивается гсмо- фтальм [van Nouhuys С.Е., 1991; Benson W.E., 1995].

Рис. 9-23. Центральные изменения при семейной экссудативной виіреоретино- патии. Тракционные деформации диска зрительного нерва, гетеротопия диска, сосудистого пучка, перипапиллярной сетчатки и макулы, атрофические изменения пигментного эпителия сетчатки вдоль верхненосового края диска.

Тотальную отслойку сетчатки, обусловленную витреоретинальными тракциями и/или разрывами сетчатки, выявляют у 12—26 % пациентов [Мі- yakubo Н. et al., 1984; van Nouhuys C.E., 1991; Benson W.E., 1995]. Разрывы

обычно формируются около неперфу- зируемых зон в височной половине сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки развивается у 6—10 % больных, в основном в возрасте до 10 лет. Регма- тогенная отслойка сетчатки возникает чаще — приблизительно у 25 % больных, как правило, в возрасте от 20 до 30 лет [Ebert Е.М., Mukai S., 19931. Экссудатйвная отслойка сетчатки у пациентов с семейной экссудативной витреоретинопатией развивается довольно редко.

Зрительные функции- Острота зрения варьирует в широких пределах — от полной слепоты до 1,0. У пациентов с I стадией заболевания острота зрения обычно нормальная. Снижение остроты зрения во II стадии заболевания происходит вследствие тракционной гетеротопии перипапиллярной сетчатки и макулы в височную сторону. При визометрии у 26 детей с семейной экссудативной витреоретинопатией

S.D. pendergastn М.Т. Trese (1998) отметили остроту зрения 0,03—0,5 в

12,5 % глаз, реакцию фиксации и слежения или счет пальцев — в 7,5 %, различали движение руки у лица — 10 %, светоощущеиие или различимый ЗВП в ответ па вспышку — в 70 %.

Мы наблюдали 7 пациентов с семейной экссудативной витреоретинопатией в возрасте 5—62 лет. Острота зрения при I стадии заболевания составляла 1,0 (3 глаза), при II стадии — 0,02-0,9 (9 глаз), при III стадии — 0 - светоощущеиие с правильной проекцией (2 глаза).

Флюоресцентная ангиография- ! :

нос исследование позволяет выявить ранние нарушения в виде аваскуляр- ных или неперфузируемых зон (см. рис. 9.20, б), аномально вытянутых и избыточно ветвящихся сосудов, артериовенозных шунтов и телеангиэктазий даже при бессимптомном течении семейной экссудативной витреорети- нопатии [Ober R.B. et al., 1980; Мі- yakubo H. etal., 1984; van Nouhuys C.E., 1991]. В I—II стадиях болезни отмечают просачивание флюоресцеина через стенки расширенных ретинальных сосудов и артериовенозных шунтов, накопление и повышенную проницаемость контрастного вещества в областях фиброваскулярной пролиферации и неоваскуляризации. Вдоль границы раздела васкулярной и неперфузируе- мой сетчатки эти изменения приобретают конфигурацию, образно называемую «морским веером» (см. рис. 9.20, б) [Саппу C.L.B., Oliver G.L., 1976|.

W. и с. .'и' (1981) при оф

тальмоскопическом обследовании 15 больных из трех семей не обнаружили изменений у 73 % из них. В то же время при флюоресцентной ангиографии у этих пациентов были выявлены неперфузируемые зоны на крайней периферии.