Стеноз обоих слезных канальцев

Рассматриваемая патология представляет собой наиболее актуальную проблему реконструктивной хирургии слезоотводящих путей и служит основной причиной тяжелого и неустранимого, несмотря на неоднократные хирургические вмешательства, слезотечения.

При стенозе обоих слезных канальцев в их наружной 1/3 наиболее рационально выполнить операцию формирования новой слезной точки. Как правило, эта операция является первым этапом более радикального вмешательства (лакориностомия и т. д.), выполняемого при заращении обоих канальцев на большом протяжении, так как выраженность такого стеноза определить до операции весьма проблематично. В случае же ее осуществимости на данном этапе реконструкцию канальцев прекращают.

В указанных целях ножницами выполняют вертикальное рассечение (на 3-5 мм) свободного края века (сначала нижнего, а при отсутствии эффекта — верхнего) в направлении канальца, медиальнее от видимого на коже века рубца. При обнаружении слезного канальца в него вводят канюлю и промывают, чтобы убедиться в проходимости медиального и «вертикального» отделов слезоотводящих путей. При их функциональной сохранности каналец из раны активизируют в латеральном направлении, в него и в слезный мешок вводят и подшивают к краю века силиконовую или полиэтиленовую трубку (рис. 109). Через нее в послеоперационный период слезный мешок промывают растворами антисептиков, антибиотиков и глюкокортикоидными препаратами. Трубку извлекают спустя 2-3 недели.

При стенозе канальцев во внутренней их 2/3 или стенозе общего слезного канальца следует попытаться бужировать нижний (при безуспешности — и верхний) слезный каналец острым коническим зондом. Если при этом стриктура канальца будет преодолена, в чем легко убедиться при контрольном промывании через каналец, последний интубируют силиконовой или более жесткой (полихлорвиниловой, полиэтиленовой, сэвиленовой и т.

В случаях (а их большинство), когда «закрытое» бужирование через слезную точку оказывается неосуществимым, на передний план выступает операция каналикулоцистостомии с проведением силиконовой нити в носовой ход. Методика ее состоит в следующем.

Выполняют типичный для риностомии разрез кожи и мягких тканей вдоль переднего слезного гребня, выделяют слезный мешок и рассекают переднюю его стенку по вертикали на 3-5 мм. Затем уже под визуальным контролем производят зондирование и бужирование стриктуры нижнего слезного канальца тонким коническим зондом, введенным в слезную точку. С помощью зонда типа «поросячий хвостик», введенного через слезную точку, слезный каналец и его

Рис. 109. Схема формирования новой слезной точки: а — этап ушивания раны после рассечения века медиальнее стриктуры; б — этап фиксации к краю века полимерной трубки, выведенной из «активизированной» части обнаруженного слезного канальца медиальнее стриктуры; в — вид зоны оперативного вмешательства со стороны глазного яблока.

рассеченную стриктуру в слезный мешок, ретроградно протягивают силиконовую нить из слезного мешка до нижней слезной точки (рис. 110). Аналогичным способом бужируют стриктуру верхнего слезного канальца, а конец силиконовой нити, выпущенный из нижней слезной точки, с помощью предварительно проведенной по верхнему слезному канальцу петли из шовной нити по уже рассмотренной методике проводят через верхнюю слезную точку в слезный мешок.

Дальнейшие действия хирурга зависят от степени сохранности слезного мешка и носослезного протока. Если они функционально пригодны, концы силиконовой нити с помощью уже упомянутой выше петли (из скрученной вдвое капроновой лески со сплавленными между собой концами) через носослезный проток опускают в нижний носовой ход, а стенку слезного мешка ушивают дву-

Рис. 110.

мя-тремя узловатыми швами (викрил, 8/0). Выраженные рубцовые изменения вертикального отдела слезоотводящих путей требуют выполнения костно-пластической дакриоцисториностомии, например по Тауми: формирования ри- ностомы в слезной ямке, иссечения слизистой носа в костном окне, прошивания медиальной стенки слезного мешка кетгутом (рис. 111). Далее оба конца силиконовой нити, проведенной через слезные канальцы, а также кетгутовую нить, фиксирующую лоскут стенки слезного мешка, выводят через риностому в средний носовой ход, вытягивают из носа и фиксируют пластырем к коже щеки. Силиконовую нить удаляют через 3-4 месяца.

Проведенные нами (совместно с И. В. Калининой) исследования показали, что при стенозе обоих слезных канальцев в их внутренней 2/3 целесообразно после истечения срока ношения силиконовой нити в слезоотводящих путях заменить ее на тонкую узкую полоску равной длины, приготовленную из силиконовой резины. Ширина ее составляет 3,8-5,0 мм, т. е. соответствует периметру слезного канальца. Такой «функциональный» протез слезного канальца, с одной стороны, способствует сохранению его просвета, а с другой — не препятствует его перистальтическим движениям. Фиксировать оба конца этой полоски целесообразно одним швом к слизистой носа, а петлю — к свободному краю века (избегать раздражения глазного яблока концами нити!). Срок ношения такого протеза ограничивается либо появлением грануляцион-

Рис. 111. Схема проведения обоих концов силиконовой нити, фиксирующей лоскут слезного мешка, через риностому при выполнении дакриоцисторино- стомии по А. Тауми.

ных разрастаний в зоне швов, либо потерей полоски. Установлено, что из 15 больных с посттравматическим стенозом канальцев рассматриваемой локализации (контузионный отрыв век от внутренней спайки), прооперированных по данной методике, после утери или извлечения протеза (через 6-20 месяцев), у 9 пациентов в отдаленный период (3-6 лет) получен хороший функциональный результат, у двух определена легкая и средняя тяжесть функциональной недостаточности слезоотводящих путей и только трех больных продолжало беспокоить тяжелое слезотечение.

Альтернативу рассмотренной методике функционального протезирования слезных канальцев в последние годы представляют силиконовые трубочки-протезы слезных канальцев («Мини-монока», FCI, Франция). Трубочку-протез имплантируют в слезный каналец с помощью металлического зонда-проводника, который проводят через реконструируемый слезный каналец в полость носа (через носослезный канал или риностому). Зонд извлекают из носа и «втягивают» за ним протез в слезный каналец до упора его верхней крышечки в слезный сосочек [57]. Возможно также проведение трубочки-протеза по описанной выше методике Ритленга через зонд-проводник.

Рассмотренный протез слезного канальца также может быть использован и в ходе реконструкции слезного канальца при первичной хирургической обработке его разрыва. Возможно, более широкое внедрение рассмотренных протезов в отечественную клиническую практику позволит решить проблему реконструкции слезных канальцев.