Фистулы слезного мешка
При наружной фистуле слезного мешка наиболее рационально попытаться обратить ее кожное отверстие к слезному озеру и слегка расширить ножницами («активизировать»), заставив таким образом функционировать в качестве слезной точки.
Техника такой операции во многом зависит от характера посттравматической рубцовой деформации внутреннего угла глазной щели и потому весьма вариабельна. При этом следует отметить, что кожные фистулы «слезного мешка» зачастую маскируют наружную фистулизацию клеток решетчатого лабиринта. Мы (совместно с О. В. Дискаленко, М. Н. Панариной, Т. А. Мосейчук и Е. А. Пестрин- ской) располагаем двумя наблюдениями за такими фистулами у детей 6 и 4 лет. В обоих случаях функция слезных канальцев была сохранена, а из кожной фистулы в проекции слезного мешка отмечалось слизисто-гнойное или водянистое отделяемое, усиливающееся после промывания через слезную точку. Диагностические красители из конъюнктивальной полости в фистулу не проникали. При интраоперационной ревизии в обоих случаях установлено, что фистульный ход исходит из расширенной клетки решетчатого лабиринта (у одной больной — объединенной с полостью слезного мешка, внутренняя стенка которого оказалась истонченной и перфорированной). Клетка решетчатого лабиринта размером с голубиное яйцо оказалась покрытой атрофичной слизистой оболочкой и заполненной слизисто-гнойным содержимым объемом 2-4 мл. Создание соустья клетки с полостью носа с постановкой дренажа, выведенного через ноздрю наружу, иссечение фистульного хода и послойное ушивание рассеченных тканей позволило устранить такие «слезные» фистулы у обоих пациентов.В табл. 24 представлен перечень реконструктивных операций на слезоотводящих путях глаза в системе как первичной хирургической обработки их повреждений, так и вмешательств, проводимых уже спустя длительное время после травмы.
Перечень оперативных вмешательств, выполняемых в процессе первичной хирургической обработки и в поздние сроки после повреждений различных отделов слезоотводящих путей глаза
Таблица 24
| Локализация и характер повреждения слезоотводящих путей | Наиболее рациональное оперативное вмешательство | ||
| выполняемое в процессе ПХО | выполняемое в поздние сроки после травмы | ||
| при обнаружении внутреннего отрезка канальца | при необнаружении внутреннего отрезка канальца | ||
| Повреждения нижнего слезного канальца: во внутренней 1/3 или отрыве канальца от слезного мешка | Интубация трубкой через слезную точку с ушиванием канальца «конец в конец» | Прошивание медиального конца канальца и слезного мешка силиконовой нитью по А. Каллахану (Callahan) | Активизация верхнего канальца по П. А. Ерлышеву «Закрытое» бужирование канальца с последующей интубацией его трубкой |
| Локализация и характер повреждения слезоотводящих путей | Наиболее рациональное оперативное вмешательство | ||
| выполняемое в процессе ПХО | выполняемое в поздние сроки после травмы | ||
| при обнаружении внутреннего отрезка канальца | при необнаружении внутреннего отрезка канальца | ||
| в наружных 2/3 | Интубация силиконовой нитью, проведенной зондом типа «поросячий хвостик» с ушиваниием канальца «конец в конец» Интубация трубкой через слезную точку с ушиванием канальца «конец в конец» | Активизация латерального отрезка канальца из раны по Н. А. Ушакову | Каналикулоцистостомия с проведением силиконовой нити Активизация верхнего канальца по П. А. Ерлышеву «Закрытое» бужирование канальца с последующей интубацией его трубкой Формирование «новой» слезной точки |
| Повреждения верхнего слезного канальца | Интубация трубкой через слезную точку с ушиванием канальца «конец в конец» | Активизация латерального отрезка канальца из раны по Н. А. Ушакову | |
| Расщепление слезного канальца | Активизация латерального отрезка канальца из раны по Н. А. Ушакову | ||
| Повреждения обоих слезных канальцев: во внутренней 1/3 или отрыве канальцев от слезного мешка | Интубация силиконовой нитью, проведенной зондом типа «поросячий хвостик» через медиальный отрезок одного из канальцев с ушиванием канальцев «конец в конец» | Ретроградное зондирование из предварительно вскрытого слезного мешка, интубация силиконовой нитью обоих канальцев, их ушивание «конец в конец» с проведением концов нити через носослезный проток или рино- стому (при дефектах мешка и стенозах протока) | «Закрытое» бужирование канальцев с последующей их интубацией трубками Каналикулоцистостомия с проведением силиконовой нити через носослезный проток или риностому (при дефектах мешка и стенозах протока) |
| Наружные фистулы слезного канальца: при сохранении функции одного из канальцев при стенозе обоих канальцев Наружная фистула слезного мешка | - | - | Коагуляция соответствующей слезной точки и наружной фистулы Формирование новой слезной точки (при рубце в наружных 2/3 канальца) с устранением фистулы Перемещение и создание анастомоза фистулы со слезным мешком (при достаточной длине фистулизи- рованного отрезка канальца) Перемещение фистулы к слезному озеру и ее «активизация» |
К сожалению, несмотря на обилие способов реконструкции слезоотводящих путей «на все случаи повреждений», основанных на воссоздании их анатомической целостности, зачастую требуемого функционального эффекта так и не наступает.
Кроме того, при обширных повреждениях слезных канальцев и слезного мешка неосуществимой оказывается не только функциональная, но иногда и анатомическая их реконструкция. В подобных случаях приходится прибегнуть к операции лакориностомии, подробно рассмотренной ниже.