Фистулы слезных канальцев
При анатомической и функциональной сохранности одного из канальцев и наружной фистулизации другого наиболее целесообразно коагулировать слезную точку и выходное отверстие фистулы последнего, устранив тем самым фистулу.
Зачастую активное функционирование фистулизированного канальца создает «конкурентный» отток слезы через фистулу на кожу века, создающий иллюзию слезотечения вследствие стеноза слезоотводящих путей. При этом закрытие такой фистулы в ряде случаев приводит и к устранению слезотечения за счет удовлетворительного функционирования интактного слезного канальца. Последний при необходимости активизируют, но не ранее, чем через 1 месяц после устранения фистулы, когда окончательно определятся его функциональные возможности.Если не функциональны оба слезных канальца, задача существенно усложняется. При наличии стеноза и фистулизации в наружных отделах канальца целесообразно попытаться сформировать новую слезную точку медиальнее участка стеноза, а затем устранить имеющиеся фистулы путем коагуляции их приводящего (слезная точка) и отводящего (отверстие на коже) отделов. При фистулизации канальца во внутренних отделах, как правило, сохраненным остается достаточно протяженный участок канальца. В таких случаях целесообразно оценить степень мобильности фистулизированного конца этого канальца применительно к возможности его перемещения к наружной стенке слезного мешка. Если такая возможность имеется, то показана операция трансплантации фистулы в слезный мешок по Б. Ф. Черкунову [23]. Основные этапы ее включают выделение и тщательную отсепаровку медиального конца канальца вместе с кожным островком, содержащим наружное свищевое отверстие (рис. 112). Дополнительным типичным разрезом кожи и мягких тканей выделяют слезный мешок, разрезают его наружную стенку (как можно ближе к перемещаемой фистуле) по вертикали на 3-4 мм и убеждаются в проходимости носослезного протока.
Затем с помощью ножа Грефе (процедура упрощается, если его предварительно изогнуть по плоскости) формируют подкожный туннель от максимально мобилизованного слезного канальца к слезному мешку, по которому отсепарованную часть канальца подтягивают к отверстию в наружной стенке мешка. На края формируемого анастомоза накладывают два предварительных шва, через каналец, слезный мешок и носослезный проток проводят силиконовую нить (или дренаж из тонкой скатанной в трубку резины по Б. Ф. Черкунову). Предварительные швы завязывают, при необходимости дополнительно ушивают анастомоз (викрил, 8/0), а затем и кожу. По данным автора операции, хороший ее функциональный результат при сроках наблюдения от 2 месяцев до 3 лет отмечен у 13 из 15 оперированных таким образом больных.
Рис. 112. Основные этапы операции трансплантации кожной фистулы нижнего слезного канальца в слезный мешок по Б. Ф. Черкунову: а — мобилизация «отводящего колена» фистулы; б — интубация нижнего канальца силиконовой нитью и фиксация фистулы к слезному мешку «на нити».