Повреждения обоих слезных канальцев во внутреннем отделе
Техника ПХО существенно усложняется при одновременном разрыве обоих канальцев, происходящем наиболее часто при отрыве обоих век от внутренней спайки в результате контузий или ранений в этой анатомической области.
Прогноз таких повреждений крайне неблагоприятен, а пострадавшие этой категории в дальнейшем составляют основную массу больных с так называемым неустранимым слезотечением.Восстановление слезных канальцев в указанных случаях затруднено из- за отека век, размозжения и кровоточивости краев раны, а также практической неосуществимости рассмотренных выше приемов контрастирования и зондирования медиальных концов разорванных канальцев.
Прежде всего целесообразно под операционным микроскопом попытаться найти внутренние концы разорванных канальцев в ране. Если удается обнаружить хотя бы один из них, производят через него и слезный мешок ретроградное зондирование медиального отрезка второго канальца. Как правило, эта манипуляция осуществляется легче, чем при аналогичном зондировании через слезную точку интактного канальца (см. рис. 107) из-за большей мобильности зонда и оставшихся тканей. Затем канальцы инту- бируют силиконовой нитью и сшивают. Нецелесообразна реконструкция обоих поврежденных канальцев с их интубацией отдельными трубочками вследствие их частой дислокации и выпадения даже после шовной фиксации в отечных мягких тканях.
При безуспешности (как правило) визуального поиска в ране внутренних концов разорванных канальцев основными этапами ПХО служат ретроградное их зондирование из предварительно вскрытого слезного мешка, интубация медиальных и латеральных отделов канальцев силиконовой нитью, сшивание поврежденных канальцев «конец в конец» на нити и реконструкция внутреннего угла глазной щели.
Методика обработки таких повреждений заключается в следующем. Выполняют разрез кожи и мягких тканей по типу риностомического. Следует иметь в виду, что интактный слезный мешок у большинства пострадавших находится в спавшемся состоянии между обрывками внутренней связки век и надкостницей в области слезной ямки.
Это затрудняет его обнаружение хирургом, привыкшим манипулировать на объемном воспалительно измененном слезном мешке у больных с дакриоциститом.В ходе поиска слезного мешка может помочь диагностическое «предпосылание» новокаина в препарируемые ткани: при попадании в полость слезного мешка жидкость поступает в носоглотку и замечается больным. Важным диагностическим ориентиром при этом служит также устье носослезного протока, в которое свободно ввести зонд можно только из полости вскрытого слезного мешка.
Переднюю стенку слезного мешка рассекают в вертикальном направлении на длину 3-5 мм, из полости мешка уже упоминавшийся выше зонд типа «поросячий хвостик» вводят в устье слезного канальца (или в общий слезный каналец), продвигают в его просвет и выводят в рану нижнего или верхнего века (рис. 108).
В ушко зонда вдевают силиконовую нить и проводят в слезный мешок обратным ходом зонда. Затем по уже рассмотренной методике той же нитью интубируют латеральный отрезок восстанавливаемого канальца. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является такое положение силиконовой нити, когда ее петля соединяет обе слезные точки, а концы нити из полости слезного мешка через носослезный проток выведены в нижний носовой ход и скреплены между собой. Для этого с помощью того же зонда первоначально проводят сложенную вдвое прочную шовную нить (шелк, супрамид и т. п., 4/0), а затем за ее концы протаскивают силиконовую, вдетую в петлю шовной нити. Описанная манипуляция существенно упрощает интубацию второго слезного канальца и протаскивание соответствующего конца силиконовой нити в слезный мешок. Далее оба конца силиконовой нити, проведенные в слезный мешок, с помощью предложенной нами петли (из скрученной вдвое капроновой лески со сплавленными между собой концами) через носослезный проток опускают в нижний носовой ход, а стенку слезного мешка ушивают двумя-тремя узловатыми швами (викрил, 8/0). Далее интубированные канальцы сшивают «конец в конец», накладывают прочные адаптирующие швы на разорванные веки, ушивают кожные раны. Силиконовую нить извлекают из носа через 3-4 месяца после рассечения петли, соединяющей слезные точки.
Тактика первичной хирургической обработки повреждений обоих слезных канальцев в наружных 2/3 принципиально не отличается от таковой при изолированных повреждениях соответствующих канальцев.
Рис. 108. Схема поэтапной реконструкции обоих поврежденных слезных канальцев при необнаружении их медиальных отрезков: а — проведение зонда из вскрытого слезного мешка в медиальный отрезок нижнего слезного канальца; б — проведение силиконовой нити по нижнему слезному канальцу; в — проведение шовной нити-проводника через латеральный отрезок верхнего слезного канальца; г — проведение силиконовой нити через латеральный отрезок верхнего слезного канальца с помощью шовной нити-проводника; д — проведение силиконовой нити через медиальный отрезок верхнего слезного канальца в слезный мешок с помощью зонда; е — проведение обоих концов силиконовой нити в носослезный проток и нижний носовой ход.
Повреждения слезного мешка и носослезного протока встречаются относительно редко и, как правило, не требуют дополнительных вмешательств в ходе ПХО ранений век и глазницы.
В последние годы, благодаря появлению и клиническому распространению стандартных наборов для интубации слезоотводящих путей, появилась возможность существенно упростить методику рассмотренного оперативного вмешательства. Так, в указанных целях целесообразно использовать лакримальный интубационный набор Ритленга: FCI, Франция.
Операция осуществима лишь после нахождения обоих разорванных концов верхнего и нижнего слезных канальцев. Методика вмешательства состоит в следующем [58]. После расширения коническим зондом проксимального и дистального отрезков разорванного нижнего слезного канальца, через слезную точку, дистальный и проксимальный отрезки канальца, слезный мешок и носослезный проток проводят зонд-проводник Ритленга с мандре- ном. После упора зонда в дно носа мандрен извлекают, а в просвет зонда вводят один из полипропиленовых концов интубационной нити.
Зонд на 5-7 мм подтягивают вверх и продолжают вводить через его просвет полипропиленовую нить в нижний носовой ход. Из полости носа нить захватывают специальным крючком и выводят наружу через соответствующую ноздрю. Зонд- проводник обратным ходом извлекают из нижнего слезного канальца, освобождают от нити и по аналогичной методике вводят в носослезный проток уже через разорванный верхний каналец. Через просвет зонда в нижний носовой ход проводят второй полипропиленовый конец интубационной нити, которую также захватывают крючком и выводят наружу. Оба конца интубационной нити подтягивают до тех пор, пока верхний и нижний канальцы не окажутся интубированными натянутой между слезными точками силиконовой нитью. Излишки полипропиленовых концов интубационной нити отрезают, а оба конца силиконовой нити фиксируют пластырем к коже щеки (или подшивают к внутренней поверхности крыла носа). Нить удерживают в слезном канальце в течение 1-2 месяцев.Достаточно большой опыт использования лакримального интубационного набора Ритленга во взрослой и детской офтальмологии (реконструкция всех отделов слезоотводящих путей) свидетельствует о простоте проведения и биологической инертности интубационной нити, а также о высокой эффективности рассмотренного оперативного вмешательства [56].
Несмотря на большие технические возможности анатомической реконструкции слезоотводящих путей, зачастую функция поврежденных структур все же не восстанавливается и больного начинает беспокоить слезотечение. В таких случаях приходится вновь приступать к реконструктивным хирургическим вмешательствам. Однако при этом не следует стремиться выполнять их как можно раньше: оптимальным является срок 4-6 месяцев после травмы, когда однозначно определится исход рубцового процесса.